Intussuscepção em adultos

O que é intussuscepção?

Intussuscepção em crianças é a causa mais comum de obstrução intestinal nessa faixa etária. Em contraste, sua ocorrência em adultos representa apenas cerca de 5% de todos os casos de intussuscepção e 1-5% dos pacientes com obstrução intestinal.^{1 2}

• Na intussuscepção, uma parte do trato gastrointestinal (GI) se invagina ou telescópica em outra porção vizinha.

• Isto causa obstrução intestinal e compressão do fornecimento de sangue ao intestino afetado, levando à isquemia intestinal.

• Normalmente há um 'ponto de liderança' que é a causa da invaginação.

• Casos em adultos podem ser descritos como:³
  

  • Ileo-ileal (ou entero-entérico - afetando apenas o intestino delgado).

  • Colo-colico (ou colônico - afetando apenas o intestino grosso).

  • Ileo-cólica (prolapso do íleo terminal no cólon ascendente).

  • Ileo-caecal (onde a válvula ileocecal é o ponto de lead da invaginação). Quase todos os casos de invaginação ileo-caecal são devido a um adenocarcinoma do ceco que envolve a válvula ileocecal.⁴

• Intussuscepções íleo-ileais são mais comuns do que as íleo-cólicas ou cólico-cólicas.⁴

• Ao contrário das crianças, onde a maioria dos casos de intussuscepção não possui causa identificável, em adultos, uma causa é identificada em até 90% dos casos. Estas incluem as seguintes:
  

  • Tumores de massa benignos ou malignos em 54-69% (por exemplo, neoplasias primárias - por exemplo, carcinoma do intestino, linfomas, pólipos ou lipomas, ou depósitos metastáticos (raros) - por exemplo, carcinoma de células renais).⁵ As intussuscepções do intestino delgado são mais propensas a serem causadas por lesões benignas (50-75% dos casos), enquanto algumas evidências sugerem que as intussuscepções do cólon têm maior probabilidade de serem de origem maligna (embora outros estudos discordem).^{3 4}

  • Divertículo de Meckel.

  • Peristaltismo anormal (secundário a ulceração - por exemplo, devido a Yersinia infecção).

  • Tecido pancreático heterotópico.

  • Endometriose.

  • Doença inflamatória intestinal.

  • Adesões.

  • A infecção por enterovírus foi relatada como causa.⁶

  • Outro relato de caso descreve intussuscepção no contexto de cetoacidose diabética - possivelmente por alterar a motilidade do trato gastrointestinal - e Vibrio parahaemolyticus gastroenteritis.⁷

• Fibrose cística.

• Oesofagojejunostomia de Roux-en-Y - por exemplo, para obesidade.⁸

• Divertículo de Meckel e outras anomalias congênitas.

• Síndrome de Peutz-Jeghers.

• Pólipos familiares do cólon.

Nos adultos, a intussuscepção tende a se apresentar com sintomas inespecíficos que podem variar bastante e serem intermitentes, dificultando o diagnóstico. Geralmente são agudos - durando dias a semanas - mas, em casos raros, foram relatados como durando anos. Frequentemente causa sintomas de obstrução do intestino grosso ou delgado. Os sintomas de intussuscepção incluem:

• Dor abdominal, que pode variar em intensidade e sentir-se como cólica.

• Náusea e vômito. O vômito pode ser bilioso.

• Constipação e obstipação (incapacidade de passar gases ou fezes)

• Inchaço.

• Diarreia com sangue, se ocorreu isquemia intestinal.

• Febre - embora possa ser um sinal tardio que indica necrose intestinal, perfuração e/ou sepse.

Exame

Características na avaliação clínica podem incluir:

• Distensão abdominal.

• Sensibilidade abdominal e peritonismo.

• Uma massa abdominal palpável.

• Sons intestinais diminuídos ou ausentes.

• A intussuscepção é uma causa (rara) de um abdômen agudo.

Obstrução intestinal é incomum.

• A tomografia computadorizada abdominal é a técnica de diagnóstico mais eficaz e precisa.^{4 9 10} As tomografias podem mostrar uma 'lesão em alvo' no íleo distal ou no cólon ascendente. É comum ver uma massa em forma de alvo com o intussuscipiente edematoso, ao redor do qual está o intussusceptum (semelhante à ultrassonografia).¹¹

• Ultrassom abdominal é menos sensível que tomografia na detecção de intussuscepção em adultos, mas pode identificar sinais característicos, como o sinal de 'rosquinha' ou 'olho de boi' quando visto transversalmente, ou sinal de 'rim falso' ou 'forquilha' na seção longitudinal.³

• Radiografias abdominais simples geralmente não são úteis, mas podem mostrar uma massa de tecido mole ± sinais de obstrução do intestino grosso e/ou delgado.

• Um enema de bário tem sido utilizado em pacientes com intussuscepção colônica ou íleo-colônica, mostrando um defeito de preenchimento em forma de 'taça'.

• Há muitas discussões sobre a melhor abordagem para o tratamento da intussuscepção em adultos.

• Historicamente, o tratamento cirúrgico foi a principal abordagem para a intussuscepção adulta, devido ao maior risco de patologias como malignidades atuando como ponto de lead.⁴

• No entanto, com o uso generalizado de tomografia computadorizada, foram observados muitos casos de intussuscepção transitória em adultos que causaram poucos, ou nenhum, sintoma — especialmente em condições que alteram a motilidade do trato gastrointestinal.¹²

• Redução intraoperatória antes da ressecção também foi tentada, mas as taxas de sucesso são bastante decepcionantes e há preocupações de que isso possa levar à disseminação intraluminal de células malignas, perfuração e aumento do risco de complicações no local da anastomose, devido ao edema do intestino.¹³

• A redução do intestino invaginado é considerada segura para lesões benignas, a fim de limitar a extensão da ressecção ou evitar a síndrome do intestino curto.²

• Uma recomendação é que todas as intussuscepções envolvendo o intestino grosso devem ser ressecadas, pois há um risco de quase 60% de malignidade, enquanto as intussuscepções do intestino delgado devem ser inicialmente tratadas por redução, pois o risco de uma lesão neoplásica é muito menor.^{3 13}

• Sangramento gastrointestinal - seja por ulcerações ileais (por exemplo, secundárias à mucosa gástrica heterotópica) ou por trauma mecânico devido à invaginação recorrente.¹⁴

• Bowel obstruction.

• Isquemia intestinal.

• Necrose intestinal.

• Perfuração intestinal.

• Sepse e septicemia.

• Choque (septicoêmico ou hemorrágico).