Testes de tolerância à glicose

Veja também o separado Diabetes na gravidez, Síndrome Metabólica, Tratamento da tolerância à glicose diminuída na atenção primária e Diabetes Gestacional artigos.

O que é um teste de tolerância à glicose?

O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) avalia a eficiência do organismo em metabolizar a glicose. Durante muitos anos, o TOTG foi usado como o “padrão-ouro” para o diagnóstico de diabetes. O aumento da concentração de glicose pós-prandial geralmente ocorre antes do aumento da glicose em jejum. Portanto, a glicose pós-prandial é um indicador sensível do risco de desenvolver diabetes e um marcador precoce de tolerância à glicose diminuída. Evidências sugerem que, em comparação com a glicemia em jejum, o aumento da glicose plasmática duas horas após o TOTG é um melhor preditor tanto da mortalidade por todas as causas quanto da mortalidade ou morbidade cardiovascular. No entanto, é necessário preparar extensivamente o paciente para realizar o TOTG. Entre as condições importantes estão a ingestão de pelo menos 150 g de carboidratos por dia durante os três dias anteriores ao teste, um jejum de 10 a 16 horas e o início do teste entre 7h e 9h. Além disso, diversas condições além do diabetes podem influenciar o TOTG. As evidências também indicam um alto grau de variabilidade individual dos resultados do TOTG, maior do que o da glicemia em jejum. A falta de reprodutibilidade, o inconveniente e o custo do TOTG levaram à sua retirada do diagnóstico rotineiro de diabetes, que atualmente costuma ser feito pela medição da HbA1c, embora também possa ser feito pela medição da glicose em jejum ou aleatória.¹

Definições de diabetes

As informações deste artigo dizem respeito principalmente ao diagnóstico de diabetes tipo 2, em que a ausência de sintomas e o início insidioso da doença podem tornar necessários exames diagnósticos para confirmar uma suspeita clínica da doença ou investigar fatores de risco significativos. É muito mais provável que pessoas com diabetes tipo 1 apresentem sintomas, início relativamente rápido da doença, glicosúria e hiperglicemia aleatória significativa.

Existem várias definições e critérios diagnósticos para conceitos como glicemia de jejum alterada (GJA), tolerância à glicose diminuída (TGD), síndrome metabólica e “pré-diabetes”, atualmente denominado hiperglicemia não diabética. A principal preocupação dos profissionais de atenção primária é identificar os pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 manifesto e poder orientar e acompanhar os pacientes com indicadores de metabolismo da glicose alterado que correm risco de desenvolver diabetes tipo 2.

Diagnóstico de diabetes

• O diabetes pode ser diagnosticado com base em um resultado anormal de glicose plasmática (aleatória ≥11,1 mmol/L ou em jejum ≥7 mmol/L) na presença de sintomas de diabetes, como sede, aumento da frequência urinária, infecções recorrentes, perda de peso, sonolência e coma.

• Em pessoas assintomáticas com glicemia plasmática aleatória anormal, recomenda-se a coleta de duas amostras de glicemia plasmática venosa em jejum na faixa anormal (≥7 mmol/L) para o diagnóstico.

• Mais frequentemente na prática clínica, o diabetes é diagnosticado com um HbA1c de 48 mmol/mol ou mais — um único exame se houver sintomas, ou dois resultados se o paciente for assintomático.¹

• O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) não é recomendado como exame de rastreamento para diabetes mellitus.

Hemoglobina glicada²

HbA1c testing is used for both monitoring blood sugar control in patients with diabetes and as a diagnostic test for diabetes. An HbA1c of 48 mmol/mol is recommended as the cut-off point for diagnosing diabetes. A value less than 48 mmol/mol does not exclude diabetes diagnosed using glucose tests.

As situações em que a HbA1c não é adequada para o diagnóstico de diabetes incluem:

• Crianças e jovens.

• Pacientes com suspeita de diabetes tipo 1.

• Pacientes com sintomas de diabetes há menos de dois meses.

• Pacientes com alto risco de diabetes que estão gravemente doentes.

• Pacientes que tomam medicamentos que podem causar um aumento rápido da glicose — por exemplo, esteroides e antipsicóticos.

• Pacientes com lesão pancreática aguda, incluindo cirurgia pancreática.

• Gravidez.

• Presence of other factors that influence HbA1c and its measurement:
  

  • Erythropoiesis:
    

    • HbA1c elevado: deficiência de ferro e vitamina B12, diminuição da eritropoiese.

    • HbA1c diminuída: administração de eritropoietina, ferro, vitamina B12, reticulocitose, doença hepática crônica.

  • Altered haemoglobin:
    

    • Alterações genéticas ou químicas na hemoglobina: hemoglobinopatias, HbF e meta-hemoglobina podem aumentar ou diminuir a HbA1c.

  • Glycation:
    

    • HbA1c elevado: alcoolismo, doença renal crônica.

    • HbA1c diminuída: aspirina, vitaminas C e E, certas hemoglobinopatias.

  • Erythrocyte destruction:
    

    • HbA1c elevado: aumento da vida útil dos eritrócitos — por exemplo, esplenectomia.

    • HbA1c diminuída: redução da vida útil dos eritrócitos — por exemplo, hemoglobinopatias, esplenomegalia, artrite reumatoide ou medicamentos como antirretrovirais, ribavirina e dapsona.

  • Other factors:
    

    • HbA1c elevado: hiperbilirrubinemia, alcoolismo, doses elevadas de aspirina, uso crônico de opiáceos.

    • HbA1c variável: hemoglobinopatias.

    • HbA1c diminuída: hipertrigliceridemia.

Rastreio da diabetes

O rastreio da diabetes está agora incluído no NHS Health Check para adultos em Inglaterra com idades entre os 40 e os 74 anos.³

• Estima-se que um milhão de pessoas no Reino Unido tenham diabetes tipo 2 não diagnosticada e que 7% da população do Reino Unido tenha diabetes tipo 2. Um terço das pessoas apresenta complicações microvasculares no momento do diagnóstico de diabetes tipo 2.⁴

• Há boas evidências de que uma estratégia de rastreamento adequadamente planejada e direcionada é eficaz na detecção de pessoas com diabetes tipo 2 ainda não diagnosticado em serviços de atenção primária no Reino Unido. O rastreamento é mais custo-efetivo para pessoas dos subgrupos com hipertensão e obesidade, e, em muitos grupos, os custos do rastreamento são compensados pela redução dos custos futuros de tratamento.

• O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda que os seguintes grupos de pessoas façam uma avaliação do risco de diabetes tipo 2:⁵

  • Todos os adultos não grávidos com 40 anos ou mais.

  • Pessoas de 25 a 39 anos de determinadas etnias que apresentam maior risco de desenvolver diabetes (sul-asiáticos, chineses, afro-caribenhos e africanos negros).

  • Adultos com condições que podem aumentar o risco de diabetes tipo 2, como doenças cardiovasculares, hipertensão, obesidade, acidente vascular cerebral, síndrome dos ovários policísticos ou histórico de diabetes gestacional.

Indicações para o teste oral de tolerância à glicose

• O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) já não é utilizado para o diagnóstico de rotina da diabetes.

• É utilizado durante a gravidez para diagnosticar diabetes gestacional.⁶

O teste oral de tolerância à glicose e a gravidez

As estratégias mais adequadas para o rastreio e o diagnóstico da diabetes mellitus gestacional continuam a ser controversas. Existe uma relação contínua entre o nível de glicose materna às 24–28 semanas e os desfechos da gravidez (macrossomia, insulina fetal, hipoglicemia neonatal clínica e cesariana). As mulheres devem ser rastreadas quanto à glicosúria em cada consulta pré-natal. O NICE recomenda:⁶

• Avalie o risco de diabetes gestacional usando os seguintes fatores de risco:

  • IMC acima de 30 kg/m².

  • Bebê macrossômico anterior com peso igual ou superior a 4,5 kg.

  • Diabetes gestacional em gravidez anterior.

  • Histórico familiar de diabetes (parente de primeiro grau com diabetes).

  • Origem familiar de uma minoria étnica com alta prevalência de diabetes.

• Ofereça às mulheres com qualquer um destes fatores de risco um exame para diabetes gestacional. Não utilize a glicemia plasmática em jejum, a glicemia aleatória, a HbA1c, o teste de tolerância à glicose ou o exame de urina para glicose para avaliar o risco de desenvolver diabetes gestacional.

• Utilize o TOTG de 75 g com duração de duas horas para rastrear diabetes gestacional em mulheres com qualquer um dos fatores de risco acima.

• Ofereça a mulheres que tiveram diabetes gestacional em uma gravidez anterior:

  • Early self-monitoring of blood glucose; ou

  • Um TOTG de 75 g com duração de duas horas, o mais rapidamente possível após a marcação (no primeiro ou no segundo trimestre), e outro TOTG de 75 g com duração de duas horas entre as 24 e as 28 semanas, caso os resultados do primeiro TOTG sejam normais.

• Ofereça às mulheres com qualquer um dos outros fatores de risco para diabetes gestacional um TOTG de 75 g com duração de duas horas entre 24 e 28 semanas.

• Diagnostique diabetes gestacional se a mulher apresentar um dos seguintes:

  • Fasting plasma glucose level of 5.6 mmol/L or above; ou

  • Nível de glicose plasmática de 7,8 mmol/L ou superior após duas horas.

Realização do teste oral de tolerância à glicose⁷

• O teste deve ser precedido por ≥3 dias de alimentação normal, sem restrições (>150 g de carboidratos por dia), e atividade física normal. Na noite anterior ao teste, deve-se fazer uma refeição rica em carboidratos (30–50 g). Em seguida, deve-se fazer um jejum noturno de 8–14 horas; beba apenas água.

• Registre quaisquer fatores que possam afetar a interpretação do teste, como uso de medicamentos, inatividade, infecção, idade gestacional, estresse psicológico agudo etc. O paciente não deve fumar durante o teste.

• Colha as amostras em jejum (e todas as demais) em um tubo que permita a medição da glicose plasmática (por exemplo, um tubo com fluoreto de sódio). A contagem do tempo do teste (0 horas) começa no início da ingestão da bebida com glicose.

• Os adultos ingerem 75 g de glicose dissolvidos em 250–300 ml de água ao longo de cinco minutos. As crianças ingerem 1,75 g/kg de peso corporal dissolvidos em um volume proporcional de água (máximo de 75 g, como para os adultos).

• Colha uma amostra de sangue após duas horas; alguns protocolos sugerem colher uma amostra após uma hora, mas isso não é estritamente necessário para diagnosticar diabetes. Idealmente, colha a amostra de uma veia aquecida no dorso da mão do paciente (as amostras da fossa antecubital podem apresentar valores artificialmente mais baixos).

• Uma agulha tipo borboleta ou uma cânula convencional pode permanecer inserida durante todo o teste (fixe-a no lugar e faça o curativo); lave com solução salina após coletar uma amostra em jejum, depois aspire pelo menos 10 ml e descarte antes de coletar uma amostra para o tubo de ensaio.

• A glicose deve ser medida imediatamente após a coleta por meio de um teste realizado próximo ao paciente ou, se for coletada uma amostra de sangue para análise laboratorial, o plasma deve ser separado imediatamente. Como alternativa, a amostra deve ser coletada em um recipiente com inibidores da glicólise e mantida em água com gelo até ser separada para análise.

• Um teste de tolerância à glicose prolongado pode ser realizado para detectar casos de hipoglicemia reativa ou outras alterações do metabolismo da glicose, com coleta de amostras aos 0, 30, 60, 90, 120, 150 e 180 minutos. O teste prolongado também pode ser usado para diagnosticar acromegalia, quando também são coletadas amostras para medir os níveis do hormônio do crescimento.

Se o teste for realizado corretamente e a coleta de sangue for feita de forma adequada, não há causas de resultados falso-positivos além de fatores que podem provocar hiperglicemia e que devem ser verificados antes da realização do teste:

• Alterações não informadas na medicação (por exemplo, corticosteroides).

• Inatividade.

• Infecção.

• Outra doença aguda.

• Gravidez.

• Estresse psicológico agudo.

• Não cumprimento do regime de alimentação/jejum antes do exame.