Ameba de vida livre patogênica

Existem muitas variedades de amebas de vida livre, mas apenas quatro gêneros foram causalmente associados a doenças em humanos.¹

These are Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris (the only known species of Balamuthia), Naegleria fowleri (sometimes considered not to be an amoeba at all, but more closely related to Leishmania e Trypanosoma) e Sappinia pedata. They are distinct from the more famous Entamoeba histolytica (an obligate anaerobic parasite which can cause amoebiasis, amoebic dysentery and amoebic liver abscesses).

• Acanthamoeba spp. and B. mandrillaris are opportunistic pathogens causing infections of the CNS, lungs, sinuses and skin, mostly in immunocompromised humans.

• B. mandrillaris is also associated with disease in immunocompetent children, and Acanthamoeba spp. cause a sight-threatening keratitis, mostly in contact lens wearers.

• N. fowleri causes an acute and fulminating meningoencephalitis in immunocompetent children and young adults.²

• A few human cases of encephalitis caused by Sappinia diploidea have been described. ^{3 4}

Amebas de vida livre causam doenças raras, mas devastadoras. Elas são aeróbicas (outras espécies de ameba são anaeróbicas). Também foram chamadas de amebas anfizoicas, pois são capazes de existir como organismos de vida livre na natureza e apenas ocasionalmente invadem um hospedeiro e vivem como parasitas dentro do tecido do hospedeiro. A maioria da literatura publicada consiste em relatos de casos. A falta de sucesso estabelecido no tratamento significa que não há um tratamento único, comprovado e baseado em evidências que ofereça uma alta probabilidade de cura, embora recentemente a miltefosina tenha mostrado potencial.

Distribuição⁵

Esses organismos são onipresentes e encontrados em todo o mundo.

Acanthamoeba spp. are found in soil, dust, air and water (eg, swimming pool, domestic and sewage), ventilation and air conditioning systems. They have been isolated in hospitals, medicinal pools, dental treatment units, dialysis machines and contact lenses. They have also been found in mammalian cell cultures, human nostrils and throats and human and animal brain, skin, and lung tissues. In cell cultures they are commonly contaminants. This is how they were discovered in the 1950s - they grew on cell cultures grown for the polio vaccine. Acanthamoeba spp. can also be found in fish and have been isolated from the nasal and throat mucosa of healthy humans.

B. mandrillaris has not been isolated from the environment but has been isolated from autopsy specimens of infected humans and animals.

N. fowleri is also ubiquitous and found in soil and warm fresh water.²

Sappinia spp. are found in soil and tree bark.

Ambos Acanthamoeba spp. and B. mandrillaris can act as hosts for other bacterial infections - eg, legionellosis. Further research into this area is ongoing.

There are two stages in the life cycle of Acanthamoeba, Balamuthia e Sappinia species:

Estágio de alimentação ativa

• Durante esta fase, os trofozoítos estão se dividindo ativamente ao se alimentarem de bactérias, leveduras e algas ou de forma axênica (ou seja, não associados a outros organismos).

Estágio de cisto dormente

• Os cistos se formam quando há uma mudança no ambiente dos trofozoítos - por exemplo, privação de nutrientes ou mudanças de temperatura. Os cistos são resistentes à cloração e aos antibióticos.

There are three stages in the life cycle of N. fowleri - trophozoites, flagellate and cysts:

• Os trofozoítos têm 10-15 μm de diâmetro.

• Eles produzem lobópodes amplamente arredondados.

• Os cistos são de parede única, esféricos e têm 8-12 μm de diâmetro.

• Os trofozoítos também podem se transformar em uma forma flagelada.

• Acanthamoeba e Balamuthia species most often cause subacute or chronic granulomatous amoebic encephalitis (GAE), usually in immunocompromised patients.

• In addition, Acanthamoeba spp. can cause:

  • Lesões cutâneas granulomatosas.

  • Ceratite amebiana e úlceras de córnea após trauma corneano ou em associação com lentes de contato.

• Outros Acanthamoeba species can cause illness in immunocompromised hosts - eg, skin lesions or sinusitis.

• N. fowleri lives in freshwater habitats, feeding on bacteria. It can (rarely) infect humans by entering the nose during water-related activities. Once in the nose, the amoeba travels to the brain and causes a severe brain infection called primary meningoencephalitis (PAM), which is usually fatal.

• S. pedata has been identified as a rare cause of amoebic encephalitis.⁴

GAE is caused both by Acanthamoeba e Balamuthia species.

• Descrição: infecção crônica e de progressão lenta do SNC. Pode também envolver os pulmões.

• Organismo causador: several Acanthamoeba spp. and B. mandrillaris may cause GAE.

• Período de incubação: desconhecido, mas estimado em semanas a meses.

• Via de infecção: aerossol ou inoculação com disseminação hematogênica para o SNC.

• Epidemiologia: GAE é uma causa muito rara de doença e a maioria das publicações são relatos de casos:

  • A maioria dos casos não é identificada até o post-mortem, devido à falta de testes diagnósticos bons e confiáveis e à maior frequência de infecções secundárias.

  • Mais comumente observado em pacientes imunocomprometidos, incluindo aqueles com neoplasia, lúpus eritematoso sistêmico, HIV e tuberculose.

  • However, cases have been seen in the immunocompetent - for example, B. mandrillaris infections in children.⁷

• Fatores de risco: alcoolismo, abuso de drogas, quimioterapia, corticosteroides e transplante de órgãos.

• Apresentação:
  

  • Os sintomas incluem dores de cabeça, alteração do estado mental, febre, letargia, náusea e vômito e, ocasionalmente, psicose, que progride ao longo de várias semanas até a morte.

  • Sinais - rigidez de nuca e déficits neurológicos focais - por exemplo, hemiparesia, déficits de nervos cranianos, diplopia, ataxia, sinal de Babinski positivo e sinal de Kernig positivo. Os pacientes também podem desenvolver pressão intracraniana elevada.

  • Pacientes com AIDS podem ter infecção disseminada e também podem apresentar sinusite crônica, otite e lesões cutâneas. Casos de vasculite e osteomielite também foram relatados.

• Diagnóstico:

  • Esfregaço de líquido cefalorraquidiano (LCR) (geralmente predominância de linfócitos e baixa glicose), cultura, imunofluorescência ou reação em cadeia da polimerase (PCR).⁸

  • Em pacientes com AIDS, o LCR pode estar com falta de células, tornando o diagnóstico difícil.

  • Brain biopsy may be required. CNS imaging (eg, CT and MRI scanning) may reveal enhancing or non-enhancing lesions and is thus non-diagnostic. B. mandrillaris does not grow on agar plates, unlike Acanthamoeba spp. However, similar to Acanthamoeba spp., it is difficult to isolate B. mandrillaris from CSF specimens.⁹

• Diagnóstico diferencial:

  • Bacterial or viral meningite.

  • Outras causas de meningoencefalite.

  • Lesão ocupando espaço.

  • Hemorragia cerebral.

  • Toxoplasmose.

  • Vasculite do SNC (últimos dois em pacientes com AIDS).

• Prognóstico:

  • A mortalidade da GAE é alta, atingindo quase 100% quando lesões cutâneas e doença do SNC ocorrem juntas.

• Tratamento:

  • GAE tem sido tratado com pentamidina, geralmente em combinação com um ou mais dos seguintes: cetoconazol, hidroxiestilbamidina, paramomicina, polimixina 5-fluorocitosina, sulfadiazina, trimetoprima-sulfametoxazol e azitromicina.

  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC) are now investigating the use of miltefosine (also used to treat leishmaniose). This drug has shown amoebicidal activity against several free-living species of amoeba in the laboratory and has been used successfully to treat patients infected with B. mandrillaris and disseminated Acanthamoeba spp.¹⁰

  • Similar medications are used in the treatment of B. mandrillaris.⁹

Cutaneous acanthamoebiasis is caused both by Acanthamoeba e Balamuthia species.

• Lesões de pele: nódulos duros ou úlceras cutâneas endurecidas e que não cicatrizam podem ocorrer.

• Tratamento:

  • Lesões de pele são difíceis de tratar.

  • Isso é ainda mais difícil quando o SNC também está envolvido.

  • Regimes incluindo itraconazol, pentamidina e 5-flucitosina têm sido utilizados.

  • Miltefosina está atualmente sendo usada para tratar infecções sistêmicas, pois este medicamento mostra potencial.

  • Clorexidina tópica e cetoconazol também são usados além das terapias sistêmicas.

• Prognóstico:

  • 76% de mortalidade está associada apenas a doenças de pele.

  • Isso se aproxima de 100% quando o GAE também está presente.

• Descrição: a ceratite amebiana é uma doença progressiva que ameaça a visão da córnea.

• Organismo causador: several Acanthamoeba spp. may cause amoebic keratitis.

• Fatores de risco: higiene inadequada das lentes de contato, abrasão da córnea ou exposição do olho a água contaminada.¹³

• Epidemiologia:

  • A incidência de ceratite amebiana é de 3 por 100.000.

  • Cerca de 85% dos casos ocorrem em pessoas que usam lentes de contato.

  • Uma epidemia de ceratite amebiana ocorreu nos EUA na década de 1980, relacionada a lentes de contato e soluções contaminadas.

• Apresentação:

  • A infecção bacteriana secundária é comumente associada, tornando o diagnóstico difícil.

  • Sintomas - olhos lacrimejantes, dor nos olhos com fotofobia, visão turva e irritação.

  • Os sinais incluem ptose, hiperemia conjuntival, episclerite, esclerite e afrouxamento do epitélio corneano. Infiltrados estromais podem ser vistos com uma luz forte. Trofozoítos podem (raramente) infiltrar o nervo corneano e a retina, levando a coriorretinite.

• Diagnóstico: raspagem ou biópsia da córnea.

• Diagnóstico diferencial: ceratite herpética ou ceratite fúngica.

• Tratamento:¹⁴

  • Desbridamento epitelial amplo se a infecção for detectada precocemente - mas tente alcançar a resolução médica primeiro.

  • A terapia deve incluir os agentes antissépticos catiônicos, dos quais a clorexidina ou o biguanida de poliexametileno (PHMB) é o mais eficaz.

  • Isso é usado em combinação com isetionato de propamidina e neomicina como parte de uma terapia tripla.

  • Estes podem ter que ser usados por períodos prolongados - por exemplo, mais de um ano.

  • Os imidazóis também foram utilizados, mas as taxas de sucesso não são grandes.

  • Em casos graves, a enucleação pode ser necessária.

• Prevenção: killing Acanthamoeba spp. from the contact lens. Tap water should not be used to rinse contact lenses. The British Contact Lens Association gives advice to those who wear contact lenses.

PAM is caused by N. fowleri.¹⁵

• Descrição: infecção aguda e rapidamente progressiva do SNC, que geralmente é fatal.

• Organismo causador: although there are over thirty Naegleria spp. the condition is only caused by the N. fowleri variety.

• Período de incubação: desconhecido.

• Fatores de risco: nadar em água morna contaminada:

  • As amebas passam pela mucosa olfativa para o SNC migrando pelo nervo olfativo e depois se espalhando pelo espaço subaracnóideo. Nenhuma transmissão de humano para humano foi descrita.

• Epidemiologia:

  • A maioria dos relatórios são dos EUA e da Índia.

  • Muito raro - estimado em 1 em 2,6 milhões de indivíduos expostos.

  • A infecção é mais comum durante os meses de verão, geralmente quando está quente por períodos prolongados, causando temperaturas mais altas na água e maior contato recreativo com a água

  • A maioria dos casos nos EUA ocorreu nos estados do sul.

  • Dois relatos de casos na Flórida foram associados à lavagem nasal com água da torneira.

  • In 1978, a girl swimming in the restored Roman baths in the English city of Bath swallowed some of the source water, and died five days later from PAM. N. fowleri was cultured from the water.¹⁶

• Apresentação: similar to bacterial/viral meningitis:
  

  • Sintomas - dor de cabeça, fotofobia, náusea e vômito.

  • Sinais - pirexia, rigidez do pescoço e sinais de localização - por exemplo, paralisias dos nervos cranianos quando a encefalite se desenvolve. Os pacientes podem se apresentar em estado de coma.

  • À medida que a ameba causa destruição extensa do tecido cerebral, ocorrem apresentações neurológicas dramáticas - por exemplo, convulsões, perda de controle corporal, crises epilépticas e alucinações.

  • A doença progride rapidamente, resultando em morte em 3-7 dias.

• Diagnóstico/investigações: estes devem incluir testes para qualquer suspeita de meningoencefalite, ou seja, hemograma completo e tomografia computadorizada do cérebro. O diagnóstico definitivo depende da identificação dos trofozoítos no LCR ou em amostras de biópsia. A PCR está sendo utilizada em centros de pesquisa com bons resultados. Testes sorológicos provavelmente não serão úteis, pois a curta duração significa que praticamente não há tempo para que uma resposta de anticorpos seja iniciada.

• Diagnóstico diferencial: bacterial or viral meningoencefalite.

• Tratamento: a anfotericina tem sido o medicamento de escolha. A maioria das evidências é baseada em relatos de casos e a anfotericina é geralmente combinada com rifampicina e outros antibióticos de amplo espectro. Os medicamentos são geralmente administrados por via intravenosa, mas o uso intratecal também foi descrito.

• CDC is now investigating the use of miltefosine (also used to treat leishmaniose). This drug has shown amoebicidal activity against several free-living species of amoeba (including N. fowleri) in the laboratory and has been used successfully to treat patients infected with B. mandrillaris and disseminated Acanthamoeba spp.¹⁵

• Até 2011, havia apenas dois sobreviventes documentados de PAM nos EUA. Houve dois sobreviventes em 2013 - ambos crianças americanas tratadas com miltefosina. Uma sobreviveu neurologicamente intacta - ela foi tratada com miltefosina dentro de 30 horas após o início dos sintomas e também recebeu tratamento de resfriamento. O outro sobreviveu, mas teve comprometimento neurológico permanente. Ele não foi resfriado e seu tratamento começou vários dias após o início dos sintomas.

• Prognóstico: a mortalidade é quase 100% e geralmente ocorre dentro de uma semana após a apresentação. Nos EUA, apenas quatro pessoas de 132 casos conhecidos desde 1962 sobreviveram.

• Prevenção: cloração de piscinas.

Caused by S. pedata. (S. diploidea is another species but infections in humans have not been reported.)

• Descrição: meningoencefalite associada a lesão cerebral semelhante a tumor, descrita em apenas um caso.

• Período de incubação, modo de transmissão e fatores de risco: tudo permanece desconhecido. É provável que atinja o SNC através da mucosa nasal ou da corrente sanguínea.

• Epidemiologia: há apenas um caso descrito na literatura.

• Apresentação: a infecção sinusal foi seguida por dor de cabeça, vômito e fotofobia.

• Diagnóstico: CT brain scan in the single reported case revealed a tumour-like mass. PCR is likely to be a very important tool in diagnosing this particular infection; the infection was eventually confirmed as S. pedata.

• Tratamento: no caso relatado, a lesão cerebral foi removida cirurgicamente e azitromicina, pentamidina, itraconazol e flucitosina também foram administrados. O paciente sobreviveu.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.