Ameba de vida livre patogênica

Existem muitas variedades de amebas de vida livre, mas apenas quatro gêneros foram causalmente associados a doenças em humanos.¹

Estes são Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris (a única espécie conhecida de Balamuthia), Naegleria fowleri (às vezes considerado não ser uma ameba de fato, mas mais intimamente relacionado a Leishmania e Trypanosoma) e Sappinia pedata. Eles são distintos dos mais famosos Entamoeba histolytica (um parasita anaeróbico obrigatório que pode causar amebíase, disenteria amebiana e abscessos hepáticos amebianos).

• Acanthamoeba spp. e B. mandrillaris são patógenos oportunistas que causam infecções do SNC, pulmões, seios nasais e pele, principalmente em humanos imunocomprometidos.

• B. mandrillaris também está associado a doenças em crianças imunocompetentes, e Acanthamoeba spp. causam uma ceratite que ameaça a visão, principalmente em usuários de lentes de contato.

• N. fowleri causa uma meningoencefalite aguda e fulminante em crianças e jovens adultos imunocompetentes.²

• Alguns casos humanos de encefalite causados por Sappinia diploidea foram descritos. ^{3 4}

Amebas de vida livre causam doenças raras, mas devastadoras. Elas são aeróbicas (outras espécies de ameba são anaeróbicas). Também foram chamadas de amebas anfizoicas, pois são capazes de existir como organismos de vida livre na natureza e apenas ocasionalmente invadem um hospedeiro e vivem como parasitas dentro do tecido do hospedeiro. A maioria da literatura publicada consiste em relatos de casos. A falta de sucesso estabelecido no tratamento significa que não há um tratamento único, comprovado e baseado em evidências que ofereça uma alta probabilidade de cura, embora recentemente a miltefosina tenha mostrado potencial.

Distribuição⁵

Esses organismos são onipresentes e encontrados em todo o mundo.

Acanthamoeba spp. são encontrados no solo, poeira, ar e água (por exemplo, piscina, doméstica e esgoto), sistemas de ventilação e ar condicionado. Eles foram isolados em hospitais, piscinas medicinais, unidades de tratamento dentário, máquinas de diálise e lentes de contato. Eles também foram encontrados em culturas de células de mamíferos, narinas e gargantas humanas e tecidos cerebrais, de pele e pulmonares de humanos e animais. Em culturas de células, eles são comumente contaminantes. Foi assim que foram descobertos na década de 1950 - eles cresceram em culturas de células cultivadas para a vacina contra a poliomielite. Acanthamoeba spp. também podem ser encontrados em peixes e foram isolados da mucosa nasal e da garganta de humanos saudáveis.

B. mandrillaris não foi isolado do ambiente, mas foi isolado de espécimes de autópsia de humanos e animais infectados.

N. fowleri também é onipresente e encontrado no solo e em água doce morna.²

Sappinia spp. são encontrados no solo e na casca das árvores.

Ambos Acanthamoeba spp. e B. mandrillaris podem atuar como hospedeiros para outras infecções bacterianas - por exemplo, legionelose. Pesquisas adicionais nesta área estão em andamento.

Existem duas etapas no ciclo de vida de Acanthamoeba, Balamuthia e Sappinia espécies:

Estágio de alimentação ativa

• Durante esta fase, os trofozoítos estão se dividindo ativamente ao se alimentarem de bactérias, leveduras e algas ou de forma axênica (ou seja, não associados a outros organismos).

Estágio de cisto dormente

• Os cistos se formam quando há uma mudança no ambiente dos trofozoítos - por exemplo, privação de nutrientes ou mudanças de temperatura. Os cistos são resistentes à cloração e aos antibióticos.

Existem três estágios no ciclo de vida de N. fowleri - trofozoítos, flagelados e cistos:

• Os trofozoítos têm 10-15 μm de diâmetro.

• Eles produzem lobópodes amplamente arredondados.

• Os cistos são de parede única, esféricos e têm 8-12 μm de diâmetro.

• Os trofozoítos também podem se transformar em uma forma flagelada.

• Acanthamoeba e Balamuthia espécies mais frequentemente causam encefalite amebiana granulomatosa subaguda ou crônica (GAE), geralmente em pacientes imunocomprometidos.

• Além disso, Acanthamoeba spp. pode causar:

  • Lesões cutâneas granulomatosas.

  • Ceratite amebiana e úlceras de córnea após trauma corneano ou em associação com lentes de contato.

• Outros Acanthamoeba espécies podem causar doenças em hospedeiros imunocomprometidos - por exemplo, lesões na pele ou sinusite.

• N. fowleri vive em habitats de água doce, alimentando-se de bactérias. Pode (raramente) infectar humanos ao entrar pelo nariz durante atividades relacionadas à água. Uma vez no nariz, a ameba viaja até o cérebro e causa uma infecção cerebral grave chamada meningoencefalite primária (PAM), que geralmente é fatal.

• S. pedata foi identificado como uma causa rara de encefalite amebiana.⁴

GAE é causado tanto por Acanthamoeba e Balamuthia espécies.

• Descrição: infecção crônica e de progressão lenta do SNC. Pode também envolver os pulmões.

• Organismo causador: várias Acanthamoeba spp. e B. mandrillaris podem causar GAE.

• Período de incubação: desconhecido, mas estimado em semanas a meses.

• Via de infecção: aerossol ou inoculação com disseminação hematogênica para o SNC.

• Epidemiologia: GAE é uma causa muito rara de doença e a maioria das publicações são relatos de casos:

  • A maioria dos casos não é identificada até o post-mortem, devido à falta de testes diagnósticos bons e confiáveis e à maior frequência de infecções secundárias.

  • Mais comumente observado em pacientes imunocomprometidos, incluindo aqueles com neoplasia, lúpus eritematoso sistêmico, HIV e tuberculose.

  • No entanto, casos foram observados em imunocompetentes - por exemplo, B. mandrillaris infecções em crianças.⁷

• Fatores de risco: alcoolismo, abuso de drogas, quimioterapia, corticosteroides e transplante de órgãos.

• Apresentação:
  

  • Os sintomas incluem dores de cabeça, alteração do estado mental, febre, letargia, náusea e vômito e, ocasionalmente, psicose, que progride ao longo de várias semanas até a morte.

  • Sinais - rigidez de nuca e déficits neurológicos focais - por exemplo, hemiparesia, déficits de nervos cranianos, diplopia, ataxia, sinal de Babinski positivo e sinal de Kernig positivo. Os pacientes também podem desenvolver pressão intracraniana elevada.

  • Pacientes com AIDS podem ter infecção disseminada e também podem apresentar sinusite crônica, otite e lesões cutâneas. Casos de vasculite e osteomielite também foram relatados.

• Diagnóstico:

  • Esfregaço de líquido cefalorraquidiano (LCR) (geralmente predominância de linfócitos e baixa glicose), cultura, imunofluorescência ou reação em cadeia da polimerase (PCR).⁸

  • Em pacientes com AIDS, o LCR pode estar com falta de células, tornando o diagnóstico difícil.

  • Uma biópsia cerebral pode ser necessária. A imagem do SNC (por exemplo, tomografia computadorizada e ressonância magnética) pode revelar lesões com ou sem realce e, portanto, não é diagnóstica. B. mandrillaris não cresce em placas de ágar, ao contrário de Acanthamoeba spp. No entanto, semelhante a Acanthamoeba spp., é difícil de isolar B. mandrillaris de amostras de LCR.⁹

• Diagnóstico diferencial:

  • Meningite bacteriana ou viral meningite.

  • Outras causas de meningoencefalite.

  • Lesão ocupando espaço.

  • Hemorragia cerebral.

  • Toxoplasmose.

  • Vasculite do SNC (últimos dois em pacientes com AIDS).

• Prognóstico:

  • A mortalidade da GAE é alta, atingindo quase 100% quando lesões cutâneas e doença do SNC ocorrem juntas.

• Tratamento:

  • GAE tem sido tratado com pentamidina, geralmente em combinação com um ou mais dos seguintes: cetoconazol, hidroxiestilbamidina, paramomicina, polimixina 5-fluorocitosina, sulfadiazina, trimetoprima-sulfametoxazol e azitromicina.

  • Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) estão agora investigando o uso de miltefosina (também usada para tratar leishmaniose). Este medicamento demonstrou atividade amebicida contra várias espécies de amebas de vida livre no laboratório e tem sido usado com sucesso para tratar pacientes infectados com B. mandrillaris e Acanthamoeba spp.¹⁰

  • Medicamentos semelhantes são usados no tratamento de B. mandrillaris.⁹

A acantamebíase cutânea é causada tanto por Acanthamoeba e Balamuthia espécies.

• Lesões de pele: nódulos duros ou úlceras cutâneas endurecidas e que não cicatrizam podem ocorrer.

• Tratamento:

  • Lesões de pele são difíceis de tratar.

  • Isso é ainda mais difícil quando o SNC também está envolvido.

  • Regimes incluindo itraconazol, pentamidina e 5-flucitosina têm sido utilizados.

  • Miltefosina está atualmente sendo usada para tratar infecções sistêmicas, pois este medicamento mostra potencial.

  • Clorexidina tópica e cetoconazol também são usados além das terapias sistêmicas.

• Prognóstico:

  • 76% de mortalidade está associada apenas a doenças de pele.

  • Isso se aproxima de 100% quando o GAE também está presente.

• Descrição: a ceratite amebiana é uma doença progressiva que ameaça a visão da córnea.

• Organismo causador: várias Acanthamoeba spp. podem causar ceratite amebiana.

• Fatores de risco: higiene inadequada das lentes de contato, abrasão da córnea ou exposição do olho a água contaminada.¹³

• Epidemiologia:

  • A incidência de ceratite amebiana é de 3 por 100.000.

  • Cerca de 85% dos casos ocorrem em pessoas que usam lentes de contato.

  • Uma epidemia de ceratite amebiana ocorreu nos EUA na década de 1980, relacionada a lentes de contato e soluções contaminadas.

• Apresentação:

  • A infecção bacteriana secundária é comumente associada, tornando o diagnóstico difícil.

  • Sintomas - olhos lacrimejantes, dor nos olhos com fotofobia, visão turva e irritação.

  • Os sinais incluem ptose, hiperemia conjuntival, episclerite, esclerite e afrouxamento do epitélio corneano. Infiltrados estromais podem ser vistos com uma luz forte. Trofozoítos podem (raramente) infiltrar o nervo corneano e a retina, levando a coriorretinite.

• Diagnóstico: raspagem ou biópsia da córnea.

• Diagnóstico diferencial: ceratite herpética ou ceratite fúngica.

• Tratamento:¹⁴

  • Desbridamento epitelial amplo se a infecção for detectada precocemente - mas tente alcançar a resolução médica primeiro.

  • A terapia deve incluir os agentes antissépticos catiônicos, dos quais a clorexidina ou o biguanida de poliexametileno (PHMB) é o mais eficaz.

  • Isso é usado em combinação com isetionato de propamidina e neomicina como parte de uma terapia tripla.

  • Estes podem ter que ser usados por períodos prolongados - por exemplo, mais de um ano.

  • Os imidazóis também foram utilizados, mas as taxas de sucesso não são grandes.

  • Em casos graves, a enucleação pode ser necessária.

• Prevenção: eliminar Acanthamoeba spp. da lente de contato. A água da torneira não deve ser usada para enxaguar lentes de contato. A Associação Britânica de Lentes de Contato oferece conselhos para aqueles que usam lentes de contato.

PAM é causada por N. fowleri.¹⁵

• Descrição: infecção aguda e rapidamente progressiva do SNC, que geralmente é fatal.

• Organismo causador: embora haja mais de trinta Naegleria spp. a condição é causada apenas pelo N. fowleri .

• Período de incubação: desconhecido.

• Fatores de risco: nadar em água morna contaminada:

  • As amebas passam pela mucosa olfativa para o SNC migrando pelo nervo olfativo e depois se espalhando pelo espaço subaracnóideo. Nenhuma transmissão de humano para humano foi descrita.

• Epidemiologia:

  • A maioria dos relatórios são dos EUA e da Índia.

  • Muito raro - estimado em 1 em 2,6 milhões de indivíduos expostos.

  • A infecção é mais comum durante os meses de verão, geralmente quando está quente por períodos prolongados, causando temperaturas mais altas na água e maior contato recreativo com a água

  • A maioria dos casos nos EUA ocorreu nos estados do sul.

  • Dois relatos de casos na Flórida foram associados à lavagem nasal com água da torneira.

  • Em 1978, uma menina nadando nas termas romanas restauradas na cidade inglesa de Bath engoliu um pouco da água da fonte e morreu cinco dias depois de PAM. N. fowleri foi cultivado a partir da água.¹⁶

• Apresentação: semelhante à meningite bacteriana/viral:
  

  • Sintomas - dor de cabeça, fotofobia, náusea e vômito.

  • Sinais - pirexia, rigidez do pescoço e sinais de localização - por exemplo, paralisias dos nervos cranianos quando a encefalite se desenvolve. Os pacientes podem se apresentar em estado de coma.

  • À medida que a ameba causa destruição extensa do tecido cerebral, ocorrem apresentações neurológicas dramáticas - por exemplo, convulsões, perda de controle corporal, crises epilépticas e alucinações.

  • A doença progride rapidamente, resultando em morte em 3-7 dias.

• Diagnóstico/investigações: estes devem incluir testes para qualquer suspeita de meningoencefalite, ou seja, hemograma completo e tomografia computadorizada do cérebro. O diagnóstico definitivo depende da identificação dos trofozoítos no LCR ou em amostras de biópsia. A PCR está sendo utilizada em centros de pesquisa com bons resultados. Testes sorológicos provavelmente não serão úteis, pois a curta duração significa que praticamente não há tempo para que uma resposta de anticorpos seja iniciada.

• Diagnóstico diferencial: bacteriana ou viral meningoencefalite.

• Tratamento: a anfotericina tem sido o medicamento de escolha. A maioria das evidências é baseada em relatos de casos e a anfotericina é geralmente combinada com rifampicina e outros antibióticos de amplo espectro. Os medicamentos são geralmente administrados por via intravenosa, mas o uso intratecal também foi descrito.

• O CDC está agora investigando o uso de miltefosina (também usada para tratar leishmaniose). Este medicamento demonstrou atividade amebicida contra várias espécies de amebas de vida livre (incluindo N. fowleri) no laboratório e tem sido usado com sucesso para tratar pacientes infectados com B. mandrillaris e Acanthamoeba spp.¹⁵

• Até 2011, havia apenas dois sobreviventes documentados de PAM nos EUA. Houve dois sobreviventes em 2013 - ambos crianças americanas tratadas com miltefosina. Uma sobreviveu neurologicamente intacta - ela foi tratada com miltefosina dentro de 30 horas após o início dos sintomas e também recebeu tratamento de resfriamento. O outro sobreviveu, mas teve comprometimento neurológico permanente. Ele não foi resfriado e seu tratamento começou vários dias após o início dos sintomas.

• Prognóstico: a mortalidade é quase 100% e geralmente ocorre dentro de uma semana após a apresentação. Nos EUA, apenas quatro pessoas de 132 casos conhecidos desde 1962 sobreviveram.

• Prevenção: cloração de piscinas.

Causado por S. pedata. (S. diploidea é outra espécie, mas infecções em humanos não foram relatadas.)

• Descrição: meningoencefalite associada a lesão cerebral semelhante a tumor, descrita em apenas um caso.

• Período de incubação, modo de transmissão e fatores de risco: tudo permanece desconhecido. É provável que atinja o SNC através da mucosa nasal ou da corrente sanguínea.

• Epidemiologia: há apenas um caso descrito na literatura.

• Apresentação: a infecção sinusal foi seguida por dor de cabeça, vômito e fotofobia.

• Diagnóstico: A tomografia computadorizada do cérebro no único caso relatado revelou uma massa semelhante a um tumor. A PCR provavelmente será uma ferramenta muito importante no diagnóstico desta infecção específica; a infecção foi eventualmente confirmada como S. pedata.

• Tratamento: no caso relatado, a lesão cerebral foi removida cirurgicamente e azitromicina, pentamidina, itraconazol e flucitosina também foram administrados. O paciente sobreviveu.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.