Obstrução do trato urinário

O que é obstrução do trato urinário?

A obstrução do trato urinário é o resultado de uma obstrução do fluxo urinário ao longo do trato urinário. A obstrução do trato urinário pode ter várias causas. Pode ocorrer em qualquer ponto do trato urinário, desde os cálices renais até o meato uretral externo. A obstrução do trato urinário pode causar:

• Dilatação proximal do trato urinário - os efeitos dependerão da localização exata e da gravidade da obstrução:
  

  • Obstrução uretral causa dilatação da bexiga, hipertrofia secundária e formação de divertículos.

  • Obstrução em um ureter causa dilatação do ureter (megaureter) e do sistema pielocalicinal renal (hidronefrose).

• Dor, especialmente quando a obstrução do trato urinário é aguda.

• Redução da função renal devido à pressão de retorno causando atrofia tubular renal, hialinização glomerular e fibrose.

• Aumento do risco de infecção do trato urinário (ITU), sepse e formação de cálculos devido à estase urinária.

Certos pontos ao longo do trato urinário são mais suscetíveis à obstrução:

• Junção pieloureteral (JPU).

• Onde os ureteres cruzam a margem pélvica, ao nível dos vasos ilíacos.

• Junção vesico-ureteral (JVU).

A obstrução do trato urinário pode ser unilateral ou bilateral:

• Unilateral - as causas mais comuns são cálculos e disfunção neuromuscular na junção da pelve renal e ureter.

• Bilateral - geralmente com lesões na base da bexiga ou tecidos retroperitoneais.

Causas da obstrução do trato urinário

Idade

A obstrução do trato urinário ocorre mais frequentemente em jovens e idosos:

• Em homens mais velhos, esta é uma condição relativamente comum devido ao aumento da próstata:
  

  • A incidência de sintomas do trato urinário inferior (STUI)/HBP é, em média, 15 por 1.000 anos-homem.

  • Na faixa etária de 45-49 anos, é de 3 por 1.000 anos-homens, mas aumenta para 38 por 1.000 anos-homens na faixa de 75-79 anos.¹

  • Avaliação da retenção urinária aguda (AUR) é uma sequela relativamente incomum, com uma incidência acumulada de 2% ao longo de quase cinco anos em homens com hiperplasia prostática benigna sintomática.²

• A hidronefrose devido a uma anomalia congênita é relativamente comum:
  

  • Pré-natal, 1 em cada 100 fetos apresenta hidronefrose na ultrassonografia - a maioria se resolve.

  • Uma análise de crianças que apresentaram incidentalmente após trauma no trato renal encontrou uma incidência de anomalias congênitas do trato renal de 8,3% - mais comumente, obstrução do junção pieloureteral (PUJ).³

Sexo

Nos homens, a obstrução do trato urinário é mais comumente uma consequência de hiperplasia prostática benigna (HPB) ou estenose uretral. Nas mulheres, tende a estar relacionada a tumores pélvicos (particularmente malignidades ginecológicas), prolapso de estruturas pélvicas ou gravidez. Obstruções congênitas do trato uretral são mais comuns em meninos/fetos masculinos, especialmente válvulas uretrais posteriores.

• A maioria dos pacientes apresenta sintomas inespecíficos, incluindo dor abdominal difusa, de duração inferior a 12 meses, mas os pacientes podem apresentar complicações da fibrose.

• Pode apresentar uma distribuição de dor semelhante a uma cinta, do baixo costas até o abdômen inferior.

• 50% apresentam hipertensão.

• Anemia, taxa elevada de sedimentação de eritrócitos (VSG) e proteína C-reativa (PCR) são achados típicos.

Exames de sangue e urina

• Verifique U&Es e taxa de filtração glomerular estimada:
  

  • Após aliviar a obstrução crônica, pode ocorrer perda de sódio e potássio, portanto Na⁺ e K⁺ Os níveis devem ser verificados posteriormente.

  • Considere verificar a depuração de creatinina por coleta de urina de 24 horas após a fase aguda.

• Quando houver suspeita de pedras, verifique os níveis de cálcio, fosfato e urato no sangue. Incentive os pacientes a coarrem a urina (uma peneira de chá é uma peneira suficientemente fina) para coletar quaisquer pedras eliminadas, que também podem ser enviadas para análise.

• PSA sérico em casos de suspeita de aumento prostático.

• Hemograma completo - procurando anemia da doença renal crônica e evidências de infecção.

• Análise de urina para detectar infecção, com eventual microscopia e cultura de urina, conforme necessário. Hemácias na urina podem indicar infecção, cálculos ou tumor. Quando não devido a infecção ou contaminação (por exemplo, menstruação), é necessária citologia urinária e investigação adicional para hematúria (ou seja, cistoscopia e exames de imagem do trato urinário superior).

• Culturas de sangue se houver sintomas/signos sépticos.

Imagem⁵

• O ultrassom é a escolha inicial habitual para imagens em casos de suspeita de obstrução. Pode revelar massas no parênquima renal, hidronefrose, bexiga distendida, próstata aumentada e cálculos renais. Quando há anormalidade, são indicados exames de imagem adicionais (tomografia computadorizada ou raio-X simples dos rins, ureteres e bexiga (KUB)). O ultrassom transretal fornece o melhor método para visualizar a próstata e orientar biópsias. O ultrassom pós-esvaziamento também permite avaliar o volume residual da bexiga.

• Exames de tomografia computadorizada helicoidal sem contraste são o padrão-ouro para avaliação de cálculos suspeitos, enquanto uma tomografia com contraste é necessária para investigar patologias renais. Reconstruções 3D a partir de imagens com contraste retardado (urografia por TC) podem ser usadas para visualizar todo o trato urinário superior.

• Urografia intravenosa (UIV) envolve o uso de contraste intravenoso com uma série de radiografias KUB ao longo do tempo para visualizar o trato urinário superior. Tem sido amplamente utilizada em casos de suspeita de obstrução para fornecer informações anatômicas e funcionais e pode ser melhor do que a tomografia computadorizada na detecção de pequenas lesões uroteliais do trato superior. A urografia retrógrada também pode ser realizada para visualizar mais completamente a pelve renal ou o ureter.

• Outras técnicas de imagem que podem ser utilizadas incluem:
  

  • cintigrafia renal - isótopos são usados para mostrar a função diferencial dos dois rins, bem como a excreção e drenagem do trato urinário. .

  • Uretroradiografia retrógrada - o contraste é injetado diretamente na uretra distal para demonstrar estenoses e outras anomalias do trato urinário inferior.

  • Nefrostografia - onde o contraste é injetado através de um tubo de nefrostomia, permitindo a visualização de quaisquer anomalias ou defeitos de preenchimento na pelve renal ou no ureter.

  • Estudos urodinâmicos - para investigar as taxas de fluxo e a função do detrusor.

• A cistoscopia permite a visualização direta e biópsia de quaisquer anomalias na uretra, uretra prostática, colo da bexiga e bexiga.

Geral

• Quando há obstrução parcial do trato urinário sem evidência de infecção ou comprometimento renal, o tratamento de suporte (analgésicos, hidratação), às vezes em conjunto com antibióticos profiláticos, pode ser utilizado enquanto são realizadas investigações urológicas adicionais.

• Quando há obstrução completa do trato urinário, os pacientes precisam de procedimentos para aliviar a obstrução com urgência. Estes podem incluir:
  

  • Cateterismo uretral ou suprapúbico.

  • Colocação de stent no ureter.

  • Nefrostomia.

• Envolva um médico geral/renal precocemente no manejo se houver evidências de comprometimento renal em associação com obstrução do trato urinário.

Obstrução aguda do trato urinário superior⁶

Veja também o separado Urolitíase (Cálculos do Trato Urinário e Cálculos na Bexiga) .

• Informe aos pacientes que a maioria dos cálculos com menos de 5 mm de diâmetro passarão espontaneamente, assim como 50% daqueles entre 5-10 mm; no entanto, a maioria dos cálculos com mais de 10 mm de diâmetro exigirá intervenção:
  

  • Sintomas agudos raramente duram mais de 72 horas. Dor e vômito requerem manejo — para dor intensa, um anti-inflamatório, geralmente diclofenaco IM 75 mg, repetido após 30 minutos se não houver resposta ou, alternativamente, supositórios de diclofenaco 100 mg PR, ou morfina (quando os AINEs estão contra-indicados).

  • Pacientes com cólica renal podem ser tratados em casa, desde que consigam manter uma boa ingestão de líquidos e produção de urina, a dor esteja controlada, tenham bom suporte social, não sejam idosos ou apresentem outras comorbidades significativas, e compreendam completamente a necessidade de procurar um médico com urgência se ocorrer febre, calafrios ou aumento ou recidiva abrupta da dor. Devem também ser encaminhados urgentemente para urologia para investigação ambulatorial.

• Urologistas podem recomendar o uso de terapia médica expulsiva para aumentar a chance de eliminar um cálculo - normalmente bloqueadores alfa, mas esse é um uso fora da indicação.

• Com pedras maiores ou aquelas no ureter superior, pode ser realizada litotripsia (por exemplo, litotripsia extracorpórea por ondas de choque). Se houver cólica persistente, considere uma investigação endoscópica.

• Se houver evidências clínicas de infecção com obstrução, é imperativo estabelecer a drenagem o mais rápido possível. Normalmente, uma inserção percutânea de uma agulha acima da obstrução é realizada para fornecer uma nefrostomia. Esta pode permanecer no lugar por semanas ou até meses. Um cateter ureteral retrógrado fornecerá drenagem por apenas alguns dias.

• Com causas diferentes de pedras - por exemplo, papilas descamadas, coágulos de sangue ou tumores - é necessário tratar a causa subjacente, além de aliviar a obstrução conforme mencionado acima.

Obstrução na junção pelvi-ureteral (JPU)

Opções de tratamento incluem:

• Pieloplastia que pode ser realizada como procedimento aberto, laparoscópico ou assistido por robô.

• Endopyelotomia (incisão de espessura total através da estenose deixando um stent no local temporariamente) - isso pode ser feito por via percutânea ou endoscópica. Há evidências que apoiam sua eficácia a curto e médio prazo, mas parece haver um maior risco de recorrência a longo prazo em comparação com a pieloplastia.⁷

• O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) alertou que há evidências limitadas para o uso de eletrocautério para superar a obstrução do PUJ no momento atual e tinha preocupações de segurança relacionadas ao aumento do risco de sangramento.⁸

• A endoureterotomia ureteroscópica é usada para tratar estenoses ureterais. A endoureterotomia a laser é uma opção em pacientes selecionados.⁹

Obstrução maligna

Além do tratamento da condição subjacente, é necessário realizar a colocação de stent ureteral ou nefrostomia percutânea para aliviar a obstrução.

Fibrose retroperitoneal idiopática¹⁰

Veja o artigo separado sobre Fibrose Retroperitoneal (Periaortite) artigo para uma discussão mais aprofundada sobre gestão.

• Ureterólise ou colocação de stent é realizada para aliviar a obstrução.

• Qualquer medicação que possa estar causando a provocação deve ser interrompida, e corticosteroides adjuvantes e/ou medicações imunossupressoras (por exemplo, rituximabe) devem ser considerados.¹¹

• Biópsia (guiada por ultrassom ou via laparotomia) de massa peri-aórtica para excluir malignidade.

Hiperplasia prostática benigna (HPB)¹²

Veja também o separado Hiperplasia Prostática Benigna e Sintomas do Trato Urinário Inferior em Homens artigos. Em geral:

• A retenção aguda requer cateterismo urinário.

• Com sintomas leves (pouco impacto na qualidade de vida e sem evidência de complicações), a observação cuidadosa é justificada. Pode ser apropriado aconselhar a redução da ingestão de líquidos e evitar cafeína e bebidas alcoólicas.

• O tratamento médico envolve o uso de bloqueadores alfa-1 e inibidores da 5-alfa-redutase. O agonista beta-3, mirabegron, melhora os sintomas de armazenamento do trato urinário inferior, incluindo frequência urinária, urgência e incontinência de urgência.

• A cirurgia é menos frequente atualmente devido ao tratamento médico mais eficaz e, cada vez mais, oferece opções menos invasivas em comparação com a ressecção transuretral da próstata (RTU), como a termoterapia por micro-ondas transuretral ou diversos procedimentos a laser.

• Complicações suspeitas (hematuria, comprometimento renal, hidronefrose, infecções urinárias recorrentes).

• Câncer de próstata suspeito.

• Volumes residuais grandes de urina (>200 ml).

• Um diagnóstico pouco claro.

• Tratamento médico inicial malsucedido.

Nefropatia obstrutiva congênita¹³

Veja também o separado Infecção do Trato Urinário em Crianças .

Desde o advento do ultrassom fetal, muitos casos de hidronefrose são agora detectados em exames de rotina pré-natal. Cerca de metade são devido à obstrução do junção ureteropélvica (JUP). A uropatia obstrutiva fetal no trato urinário inferior afeta 2,2 por 10.000 nascidos vivos e é causada principalmente por válvulas uretrais posteriores (64%) ou atresia uretral (36%).¹⁴ Dependendo da gravidade dos achados - os casos são monitorados no útero e após o nascimento - alguns precisarão de cirurgia corretiva, mas muitos se resolverão espontaneamente. Tratamentos fetais, como cistoscopia fetal (que permite visualização endoscópica e obliteração de obstruções, como válvulas uretrais posteriores) e derivações vesico-amnióticas (um procedimento de descompressão) têm sido utilizados.^{15 16} Uma revisão sistemática sugere que o dreno vesical antenatal para obstrução congênita do trato urinário inferior melhora a sobrevivência perinatal, mas um alto risco de má função renal pós-natal persiste apesar da intervenção.¹⁷

Crianças com infecção urinária recorrente ou possível obstrução do trato urinário (por exemplo, hipertensão, crescimento deficiente, fluxo urinário pobre, anomalia renal diagnosticada na gestação, histórico familiar de refluxo vesico-ureteral ou doença renal, bexiga aumentada ou massa abdominal ou evidência de lesão na coluna) devem ser avaliadas rapidamente para prevenir doença renal crônica obstrutiva.¹⁸

Complicações da obstrução do trato urinário não tratada incluem:

• Infecção (cistite, pielonefrite, formação de abscesso e sepse).

• Extravasamento urinário.

• Formação de fístula.

• Insuficiência renal ou doença renal crônica.

• Disfunção da bexiga.

• Dor.

O prognóstico da obstrução do trato urinário depende da causa, localização, grau e duração da obstrução. Fatores prognósticos desfavoráveis são maior duração e maior gravidade da obstrução do trato urinário, juntamente com infecção concomitante.