Distócia

Distocia descreve dificuldade durante o parto.

Epidemiologia da distocia

A distocia de ombro ocorre em 0,58-0,70% dos partos vaginais¹ .

Estes podem ser lembrados como 'As Forças' (útero), 'O Passageiro' (feto) e 'As Partes' (pelve).

• Fatores de distocia uterina: boas contrações começam no fundo e se movem em direção à pelve. Se a atividade uterina for descoordenada ou as contrações forem curtas ou infrequentes, o trabalho de parto será difícil e prolongado. Mães primíparas podem estar mais em risco de distócia, pois têm um grau de descoordenação uterina, razão pela qual seus trabalhos de parto tendem a ser mais longos. A ocitocina pode melhorar e coordenar as contrações uterinas.

• Fatores fetais: posição ou apresentação (ex.: transversa ou pélvica), macrossomia (peso ao nascer ≥ 4,5 kg), distocia de ombro (isso resulta de uma combinação de fatores fetais e fatores de passagem pélvica).

• Fatores de passagem pélvica: uma pelve com uma borda arredondada é muito favorável no trabalho de parto; no entanto, algumas mulheres têm uma borda longa e oval. Deve-se suspeitar de uma borda pélvica pequena se, em uma primigesta, a cabeça fetal não tiver se encaixado na pelve até 37 semanas de gestação. Outros fatores que podem levar à desproporção cefalopélvica são escoliose, cifose e raquitismo. A distocia de ombro em parte resulta de uma entrada pélvica pequena ou anormal.

Distocia cervical

Na distocia cervical, o colo do útero não se dilata durante o trabalho de parto.

A falha na dilatação cervical pode ser devido a uma biópsia de cone anterior ou cauterização para displasia cervical. Outras razões para a falha na dilatação incluem trauma. Às vezes, se houver contrações uterinas descoordenadas, a falha na dilatação cervical pode ser secundária a isso e deve responder à ocitocina. Se a distocia continuar apesar disso, o bebê precisará ser entregue por cesariana. Veja o separado Cesárea .

Distocia de ombro

Durante o período periparto, a cabeça do bebê geralmente se posiciona à esquerda e depois gira para a posição occipito-anterior, sendo a cabeça a primeira a ser entregue. Em seguida, os ombros se posicionam na posição anteroposterior e passam pela borda pélvica. No entanto, se os ombros ficarem presos nessa posição, o bebê pode inalar, pois a boca e o nariz estão fora da vagina; entretanto, o tórax não pode se expandir, pois está preso na borda pélvica. Isso rapidamente levará à hipóxia e morte do feto se não for entregue rapidamente. Geralmente é o ombro anterior que impacta na sínfise materna. Menos comumente, o ombro posterior impacta no promontório sacral.

A gestão da distocia de ombro é discutida abaixo.

• Diabetes mellitus materno - risco aumentado de 2 a 4 vezes em comparação com bebês de peso semelhante de mães sem diabetes.

• Macrossomia fetal, embora 48% ocorram em bebês que pesam <4 kg.

• Obesidade materna - IMC >30 kg/m².

• Indução do parto.

• Trabalho de parto prolongado - primeiro ou segundo estágio, ou parada secundária.

• Ocitocina - usada na indução do parto.

• Parto vaginal assistido - fórceps ou ventosa.

• Distorcia de ombro anterior - 10 vezes mais chance em comparação com a população geral.

É importante notar que diabetes mellitus e macrossomia também estão associados entre si. É rotina para mães com diabetes fazerem um ultrassom próximo ao termo para estimar o peso fetal e, assim, antecipar dificuldades. No entanto, a confiabilidade da estimativa do peso fetal por ultrassom não é alta: há uma margem de erro de 10% e uma sensibilidade de 60% para macrossomia.

A orientação do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda que mulheres grávidas com diabetes, que tenham um feto crescendo normalmente, devem ser oferecidas parto eletivo por indução do trabalho de parto, ou cesariana se indicado, entre 37⁺⁰ e 38⁺⁶ semanas de gestação² . Quando o peso estimado do feto é superior a 4,5 kg, em mulheres com diabetes pré-existente ou gestacional, os riscos e benefícios da cesariana eletiva, indução do parto e parto vaginal devem ser explicados.

Tanto a cesariana eletiva quanto o parto vaginal podem ser apropriados após uma distocia de ombro anterior. A decisão deve ser tomada em conjunto pela mãe e seus cuidadores, levando em consideração a gravidade de quaisquer lesões anteriores, a escolha materna e o tamanho fetal previsto.

Para distocia de ombro

Os atendentes devem estar atentos a sinais de distocia potencial. Em particular, devem observar:

• Dificuldade com a entrega do rosto.

• A cabeça permanecendo firmemente aplicada à vulva, ou retraindo-se (sinal de pescoço de tartaruga).

• Falha da cabeça em restituir.

• Falha dos ombros em descer.

Veja também as diretrizes do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) para distocia de ombro¹ .

• Obtenha ajuda. Além de um obstetra sênior e uma parteira sênior, um anestesista e um pediatra devem ser chamados.

• Pare a mãe de empurrar. Isso pode piorar o impacto dos ombros e aumentar o risco de uma lesão do plexo braquial.

• A tração descendente na cabeça fetal deve ser evitada.

• Manobra de McRoberts - a paciente hiperflexiona e abduz os quadris de modo que fiquem contra o abdômen. Isso achata o ângulo lumbossacral e aumenta o diâmetro ântero-posterior da pelve. Mães em trabalho de parto podem não ter energia suficiente para fazer isso sozinhas e podem precisar da assistência de outras pessoas na sala - o que geralmente é o caso. Pressão póstero-lateral é aplicada suprapubicamente com tração axial na cabeça fetal. Este é o procedimento mais eficaz e menos invasivo e deve ser realizado primeiro (as taxas de sucesso são de até 90%)³ .

• Se isso falhar, pode ser necessário realizar uma episiotomia para facilitar o obstetra a tentar manobras de segunda linha:

  • Manobra de Rubin - pressione o ombro fetal posterior, criando assim mais espaço para permitir que o ombro anterior seja entregue.

  • Manobra do parafuso de Woods - girando o ombro anterior para a posição posterior.

  • Entrega do ombro posterior.

  • Deve-se usar a manobra extra que tem mais chances de sucesso; não é a manobra individual realizada que está associada a qualquer morbidade subsequente, mas sim a gravidade da distocia e a dificuldade do parto⁴ .

• No entanto, em todos os momentos, a necessidade de uma cesariana deve ser considerada e não deve ser adiada.

NB: a pressão do fundo deve confiar ser aplicada. Está associada a uma alta taxa de complicações neonatais e pode resultar em ruptura uterina¹ .

Treinamento departamental regular (pelo menos anual) deve ser realizado no manejo da distocia de ombro e sua gestão deve ser auditada. Sessões práticas e de simulação têm demonstrado melhorar os resultados maternos e neonatais⁵ . A documentação da gestão deve ser precisa e abrangente, particularmente qual ombro estava anterior e o intervalo de entrega da cabeça ao corpo. Um exemplo de um proforma estruturado foi produzido pelo RCOG¹ .

Fetal

• Lesão do plexo braquial ocorre em 2,3-16% das distocias de ombro⁵ . 90% resolvem sem deixar incapacidade permanente. Maior gravidade da lesão está associada a maior peso ao nascer⁶ . A lesão do plexo braquial é a causa mais comum de litígios relacionados à distocia de ombro no Reino Unido, e a Autoridade de Litígios do NHS relatou que 46% estavam associados a cuidados abaixo do padrão.

• Morbidade e mortalidade perinatal por hipóxia e acidose.

• Úmero fraturado ou clavícula fraturada.

• Pneumotórax.

Maternal

• Hemorragia pós-parto ocorre em 11% deste tipo de entrega⁷ .

• Lacerações perineais de terceiro e quarto grau ocorre em 3,8% dos partos distócicos⁷ .

• Lacerações vaginais.

• Rasgadura cervical.

• Ruptura da bexiga.

• Ruptura uterina.

• Separação da sínfise púbica.

• Luxação da articulação sacroilíaca.

• Neuropatia do nervo femoral lateral.