Albinismo

O que é o albinismo?

O albinismo é uma deficiência genética na produção do pigmento melanina. Vários cromossomos diferentes estão envolvidos, dependendo do tipo. O albinismo geralmente é herdado como uma condição autossômica recessiva, mas algumas formas são ligadas ao X.¹

19 genes estão envolvidos nas formas oculocutânea, ocular e sindrômica (Síndrome de Hermansky-Pudlak e Síndrome de Chediak-Higashi) do albinismo.²

O albinismo oculocutâneo (AOC) afeta os olhos, cabelo e pele, enquanto apenas os olhos são afetados no albinismo ocular (AO). Embora a maioria das pessoas com albinismo tenha pele e cabelo muito claros, os níveis de pigmentação podem variar dependendo do tipo de albinismo. O AOC envolve os olhos, cabelo e pele. O AO, que é muito menos comum, envolve apenas os olhos, enquanto a pele e o cabelo podem parecer semelhantes ou ligeiramente mais claros do que os de outros membros da família.

Cerca de 1 em cada 70 pessoas carrega um gene para OCA. Aproximadamente 1 em cada 17.000 pessoas na Europa e nos EUA têm um dos tipos de albinismo, embora em algumas partes do mundo seja mais comum do que isso. Na Tanzânia, 1 em cada 1.500 nascimentos é afetado, principalmente com OCA3. O albinismo pode afetar todas as raças e também afeta outras espécies, incluindo camundongos.

A maioria das crianças com albinismo nasce de pais que têm cor de cabelo e olhos normais para seus contextos étnicos.

Muitas pessoas com albinismo são diagnosticadas logo após o nascimento, devido às características pigmentares evidentes e aos sinais oculares em desenvolvimento. No entanto, algumas formas de albinismo são mais sutis e, em populações de pele clara, uma criança pálida com cabelo claro pode não parecer imediatamente diferente.

Sintomas⁴

• Problemas visuais são a principal característica do albinismo.

• A hipoplasia foveal é comum a todos os tipos. A melanina é reduzida ou ausente onde normalmente está presente no olho (incluindo, crucialmente, o epitélio pigmentar da retina), pele, cabelo e cérebro. Há um desenvolvimento inadequado das vias neurais relacionadas à visão.

• Nistagmo, fotofobia e estrabismo são características típicas.

• A acuidade visual é quase invariavelmente bastante reduzida, com ausência de visão binocular.

Sinais

A aparência precisa varia entre os tipos.

• A cor da íris varia de um cinza opaco a azul e até marrom. Uma íris marrom é comum em grupos étnicos com pigmentação mais escura.

• O cabelo varia de branco a amarelo, avermelhado, cinza ou marrom.

• Frequentemente, há um tom avermelhado ou violeta refletido através da íris a partir da retina, e os olhos parecem vermelhos.

• Os pais frequentemente observam uma fixação deficiente em rostos e objetos e um atraso no desenvolvimento visual.

• O nistagmo geralmente se desenvolve entre 6 a 8 semanas de idade e é tipicamente pendular na natureza. A amplitude diminui à medida que a criança amadurece e, em alguns casos, pode se tornar nistagmo latente. Os pacientes geralmente relatam que o nistagmo se torna mais perceptível com fadiga e doença.

• Alguns pacientes desenvolvem uma postura anômala da cabeça para atenuar o nistagmo, referida como ponto nulo, onde a acuidade visual geralmente é melhorada.

• O teste de prisma e cobertura alternada frequentemente revela estrabismo.

• A transiluminação da íris é comumente presente. O grau pode variar e um esquema de classificação foi descrito, desde o grau 1 (quantidade marcada de pigmento) até o grau 4 (ausência de pigmento).

• A hipoplasia foveal é comum. Alguns pacientes apresentam algum desenvolvimento foveal. O afinamento da retina na área foveal pode ser demonstrado com tomografia de coerência óptica.

Albinismo oculocutâneo tipo I (OCA1)

• Este é um distúrbio autossômico recessivo causado por mutação no gene da tirosinase no cromossomo 11. A tirosinase é a enzima limitante na produção de melanina pelos melanócitos.

• Pessoas com OCA1 não têm pigmento no cabelo, pele e olhos.

• A condição não varia com raça ou idade.

• OCA1 é dividido em dois subtipos:

  • OCA 1A com atividade de tirosinase ausente.

  • OCA 1B com atividade reduzida de tirosinase.

• Aproximadamente 1 em cada 40.000 pessoas têm alguma forma de OCA1.

Oculocutaneous albinism type IA (OCA1A)

• As pessoas afetadas não têm tirosinase ativa e não produzem melanina na pele, cabelo ou olhos.

• Eles nascem com cabelo e pele brancos e olhos azuis, embora o cabelo possa se tornar mais amarelo na idade adulta. O fenótipo é o mesmo em todos os grupos étnicos ao redor do mundo e em todas as idades.

• Com o tempo, o cabelo pode desenvolver um branco denso em vez de translúcido ou um leve tom amarelado.

• A íris é translúcida e aparece rosa no início da vida, frequentemente tornando-se de cor azul-cinza com o tempo.

• Não se desenvolvem lesões pigmentadas na pele, embora nevos amelanóticos possam estar presentes.

• A acuidade visual é tão baixa que são classificados como gravemente deficientes visuais. A visão não melhora com a idade. A visão geralmente varia de 20/200 a 20/400.

Albinismo oculocutâneo tipo IB (OCA1B)

• Esses pacientes têm alguma atividade de tirosinase.

• Os pacientes têm pouca ou nenhuma pigmentação presente ao nascimento, mas desenvolvem quantidades variadas de melanina no cabelo e na pele na primeira ou segunda década. Isso varia de muito pouco a quase normal pigmentação da pele e do cabelo.

• Padrões de pigmentação étnicos e familiares influenciam a pigmentação.

• A exposição ao sol pode causar algum bronzeamento da pele, mas é mais comum queimar.

• A pigmentação cutânea quase normal pode levar à confusão com albinismo ocular e o cabelo pode desenvolver uma cor dourada ('albinismo amarelo'). Muito poucas sardas se desenvolvem. O pigmento dos cílios é frequentemente mais escuro do que o do cabelo do couro cabeludo.

• A acuidade visual é muito fraca, mas pode melhorar com a idade.

Subtipos de OCA1B

Estes representam diferentes mutações:

OCA de pigmento mínimo (OCA platina)

• Há pele e cabelo brancos, íris azuis sem pigmento ao nascer.

• Há um aumento no pigmento da íris ao longo da primeira década.

OCA1B TS sensível à temperatura

• Este tipo de mutação do gene da tirosinase produz uma enzima que não funciona na temperatura central do corpo, como no couro cabeludo e sob os braços; no entanto, funciona em partes mais frias do corpo, como braços e pernas, para produzir pigmentação nessas áreas.

Albinismo, tipo mutante amarelo

• Este subtipo de OCA1B do tipo mutante amarelo é mais comum entre os Amish do que em outras populações. Ele resulta em cabelo loiro e no desenvolvimento de pigmentação da pele durante a infância.

Albinismo oculocutâneo positivo para tirosinase (OCA tipo II, ou OCA2)

• Este é o tipo mais prevalente de albinismo no mundo, principalmente devido à alta frequência na África equatorial (1:1.100 em partes da Nigéria).

• O tipo mais comum de albinismo é causado por uma mutação do gene P no cromossomo 15.

• Pessoas com OCA2 geralmente têm mais pigmento e melhor visão do que aquelas com OCA1, mas não conseguem bronzear-se como algumas com OCA1b. Um pouco de pigmento pode se desenvolver em sardas ou pintas.

• Lentigos solares (manchas marrons e sardas) podem se desenvolver em regiões da pele expostas ao sol, mas o bronzeamento geralmente está ausente.

• Pessoas com OCA2 geralmente têm pele clara, mas muitas vezes não tão pálida quanto OCA1, e cabelo loiro claro a dourado, loiro morango ou até mesmo castanho, e mais comumente olhos azuis.

• Pessoas afetadas de ascendência africana geralmente têm cabelo amarelo, pele pálida e olhos azuis, cinzas ou cor de avelã.

• Cerca de 1 em 15.000 pessoas têm OCA2.

• OCA2 é um distúrbio autossômico recessivo com mutação no cromossomo 15.

• Em indivíduos brancos, a quantidade de pigmento presente ao nascimento varia de mínima a moderada.

Albinismo oculocutâneo tipo III (OCA3)

• É causado por uma mutação autossômica recessiva no gene da proteína relacionada à tirosinase-1 no cromossomo 9, levando a uma redução na síntese de eumelanina.

• Existem subtipos de 'OCA marrom' e 'albinismo ruivo'. Casos foram relatados na África, Porto Rico e Nova Guiné.

• Indivíduos afetados geralmente têm cabelo ruivo, pele marrom-avermelhada e olhos azuis ou cinzas.

• A cor do cabelo e da pele é castanho claro; pele sardenta e cabelo avermelhado podem estar presentes e a íris é cinza a castanho ao nascer.

• Os indivíduos afetados são principalmente reconhecidos como tendo albinismo porque apresentam todas as características oculares do albinismo. A íris possui translucidez pontuada e radial e está presente um pigmento retiniano moderado.

• A pele pode escurecer com a exposição ao sol.

Albinismo oculocutâneo tipo IV (OCA4)

• Isso é caracterizado por hipopigmentação da pele e cabelo, além das alterações oculares características encontradas em todos os outros tipos de albinismo, incluindo nistagmo, pigmento da íris reduzido com translucidez da íris, pigmento retiniano reduzido e hipoplasia foveal com redução na acuidade visual; há um desvio das vias ópticas no quiasma associado a estrabismo alternante, visão estereoscópica reduzida e um potencial evocado visual (PEV) alterado.

• Indivíduos com OCA4 geralmente são reconhecidos no primeiro ano de vida devido à hipopigmentação do cabelo e da pele e às características oculares de nistagmo e estrabismo. A visão tende a ser estável após a primeira infância.

• A quantidade de pigmentação cutânea em OCA4 varia de mínima a quase normal. Recém-nascidos com OCA4 geralmente têm algum pigmento no cabelo, com cor variando de branco prateado a amarelo claro. A cor do cabelo pode escurecer com o tempo, mas não varia significativamente da infância à idade adulta.

• Como OCA2 e OCA4 são fenotipicamente semelhantes, não é possível diagnosticar OCA4 com precisão apenas com base em achados clínicos. SLC45A2 (anteriormente chamado de MATP e AIM1) é o único gene em que a mutação é conhecida por causar OCA4.

• OCA4 é muito raro fora do Japão, onde representa 24% dos casos de albinismo. O OCA4 só pode ser distinguido do OCA2 através de testes genéticos e é causado por mutação do gene MATP.

Albinismo oculocutâneo tipo V (OCA5)

• OCA5 foi encontrado em apenas uma família no Paquistão.

• Indivíduos afetados têm cabelo de cor dourada, pele branca e os mesmos problemas visuais que ocorrem em OCA1. A acuidade visual nesta família era de 6/60.

• O gene responsável pelo OCA5 foi localizado no cromossomo 4 (4q24).

Albinismo oculocutâneo tipo VI (OCA6)

• O OCA6 é caracterizado por ter cabelo dourado a castanho claro a escuro, pele branca e íris acastanhadas.

• OCA6 é considerado um albinismo ocular autossômico recessivo (AROA), embora os indivíduos sejam hipopigmentados em comparação com seus pais.

• Apenas alguns indivíduos foram identificados com este tipo de albinismo e todas as características clínicas do OCA6 não foram determinadas, mas a redução na acuidade visual não é tão severa quanto a observada no OCA1.

• OCA6 está associado a mutações no gene SLC24A5.

Albinismo oculocutâneo tipo VII (OCA7)

• O OCA7 é caracterizado por cabelo loiro a castanho escuro e pele que é mais hipopigmentada do que a dos pais.

• Indivíduos têm nistagmo e transiluminação da íris.

• A acuidade visual varia de 6/18 a 3/60.

• O OCA7 está associado a mutações no gene C10ORF11 no cromossomo 10q22.

Albinismo ocular (AO)

• OA envolve apenas os olhos.

• A cor dos olhos pode estar na faixa normal, mas não há pigmento na retina.

• O albinismo ocular é caracterizado por acuidade visual severamente prejudicada e visão binocular. Isso não piora com o tempo.

• Outras características associadas são nistagmo, estrabismo, fotofobia e anormalidades no trajeto do nervo óptico.

• O albinismo ocular não afeta significativamente a cor da pele e do cabelo, embora a pele possa ser ligeiramente mais clara do que a de outros membros da família..

• Existem três subtipos principais.

Albinismo ocular tipo 1 (AO1)

• Esta é a forma mais comum, com uma prevalência de 1 em 50.000 pessoas; é conhecida como tipo Nettleship-Falls, ou tipo 1.

• O epitélio pigmentar da retina não possui pigmento, mas as células em outros locais são normais.

• OA1 é um albinismo ocular recessivo ligado ao X e, portanto, afeta predominantemente os homens.

• Geralmente há nistagmo - OA pode ser difícil de detectar em mulheres, embora tenda a ser mais óbvio em homens.

• Há também um reflexo pupilar vermelho (as pupilas aparecem de um vermelho esverdeado a azulado) com fundo depigmentado e vasos coroidais proeminentes e fotofobia.

• Há comprometimento da acuidade visual.

• As pessoas afetadas têm pigmentação normal da pele devido à hipoplasia foveal.

• Mulheres que carregam um cromossomo afetado apresentam algumas regiões de pigmentação irregular na retina.

Albinismo ocular tipo 2 (AO2)

• OA2 é um distúrbio recessivo ligado ao cromossomo X.

• Também é chamado de síndrome de Forsius-Eriksson e doença ocular das Ilhas Åland, em referência às Ilhas Åland (próximas à costa da Finlândia) onde a condição foi descrita pela primeira vez.

• Há hipoplasia foveal com comprometimento visual acentuado, nistagmo, miopia e astigmatismo.

• Aqueles afetados têm uma forma de daltonismo chamada protanopia. Esta é uma dicromacia - o que significa que existem apenas dois tipos de receptores de cones funcionais, em vez de três. Os receptores vermelhos estão ausentes, então o daltonismo vermelho-verde é absoluto.

• Frequentemente há cegueira noturna.

• Portadoras femininas podem ter visão de cores anormal.

Albinismo ocular autossômico recessivo (AROA)

• AROA é um grupo de distúrbios genéticos em que a redução da pigmentação do olho está associada à diminuição da acuidade visual, nistagmo, estrabismo e fotofobia.

• A pigmentação da pele e do cabelo é relativamente normal.

• Estudos anteriores sugerem que AROA pode ser uma versão leve de OCA tipo I ou II.⁷

Síndrome de Waardenburg (WS)⁸

• WS é caracterizada por características pigmentares e oculares com surdez neurossensorial. O tipo mais comum é herdado como uma condição genética autossômica dominante, embora o tipo 2, que é visto em associação com albinismo ocular, seja autossômico recessivo.

• Muitas pessoas com WS têm audição normal, mas mais da metade apresenta perda auditiva profunda, geralmente em ambos os ouvidos. A perda auditiva é congênita, sensorioneural e não progressiva.

• As pessoas frequentemente têm hipopigmentação da íris, com olhos azul-claros ou olhos de cores diferentes. Às vezes, um olho tem segmentos de duas cores diferentes. Muitos pacientes têm hipopigmentação coroidal.

• Quase metade das pessoas com síndrome de Waardenburg tem uma mecha branca. O embranquecimento precoce do cabelo também é uma característica comum.

Existem muitos outros subtipos raros de albinismo ocular.

• O diagnóstico é baseado em um histórico cuidadoso do desenvolvimento do pigmento e em um exame da pele, cabelo e olhos. O único tipo de albinismo que apresenta cabelo branco ao nascer é o OCA1.

• Bulbos capilares do couro cabeludo podem ser usados para avaliar a atividade da tirosinase. A atividade catalítica da tirosinase é determinada por um ensaio bioquímico radioativo. Um resultado negativo indica OCA1A, mas um resultado positivo ainda deixa a possibilidade de OCA1B, OCA2, OCA3 ou OA1.

• O teste genético determinará o tipo específico de albinismo em um indivíduo. O teste é útil apenas para famílias que contêm indivíduos com albinismo e não pode ser realizado praticamente como um teste de triagem para a população em geral. Nem todas as mutações que causam albinismo podem ser detectadas.

• A tomografia de coerência óptica pode ser um complemento útil em casos de OCA que apresentam características atípicas.¹⁰

• Há uma associação entre OCA2 e a hipopigmentação encontrada com Síndrome de Prader-Willi e síndrome de Angelman. Muitos indivíduos com síndrome de Prader-Willi são hipopigmentados, mas a maioria não apresenta características oculares de albinismo.

• A síndrome de Hermansky-Pudlak (HPS) inclui OCA e o acúmulo de um material chamado ceroide nos tecidos de todo o corpo. HPS é muito rara, exceto em Porto Rico, onde tem uma prevalência de 1 em 1.800. Os problemas médicos mais importantes na HPS estão relacionados à fibrose pulmonar intersticial, colite granulomatosa e problemas leves de sangramento.

• A síndrome de Chediak-Higashi (CHS) é uma síndrome rara que inclui uma maior suscetibilidade a infecções bacterianas, hipopigmentação e a presença de grânulos gigantes em glóbulos brancos. O pigmento da pele, cabelo e olhos é reduzido ou diluído.

O tratamento é sintomático, pois o desenvolvimento neural visual falho não pode ser corrigido. O objetivo do tratamento é maximizar a visão útil por meio da optometria.

Correção de acuidade

• O astigmatismo é o problema ocular mais comum em todos os subtipos, enquanto há uma alta frequência de hipermetropia em pacientes com OCA1A.¹¹

• A acuidade visual corrigida varia de 6/6 a 6/120, legalmente considerada como deficiência visual severa. Visão quase normal é incomum mesmo com óculos.

• Crianças pequenas podem simplesmente precisar de óculos e crianças mais velhas às vezes podem se beneficiar de óculos bifocais.

• Clínicas de baixa visão podem prescrever lentes telescópicas montadas em óculos, às vezes chamadas de bioptics, para trabalhos de perto, bem como para visão à distância. Recentemente, telescópios menores e mais leves foram desenvolvidos. Avanços recentes incluem lentes de contato com uma tonalidade na íris e área da pupila clara e telemicroscópios de dois níveis ajustados a óculos de prescrição.¹²

Fotofobia

• Óculos escuros ou lentes fotocromáticas são usados para o desconforto da fotofobia, embora não pareçam melhorar a visão.

Adaptações de aprendizagem

A maioria das crianças com albinismo pode funcionar em um ambiente de sala de aula convencional, desde que a escola dê atenção específica às suas necessidades especiais de visão. Avaliações pré-escolares permitem que pais e professores formem um Plano de Educação Individual para a criança. Braille é desnecessário e crianças com albinismo lerão os pontos visualmente. Vários auxílios em sala de aula ajudam crianças com albinismo:

• Material escrito de alto contraste: crianças com albinismo têm dificuldade em ler folhas de exercícios e papéis que possuem baixo contraste ou contraste leve. Material de alto contraste, como preto no branco, é melhor.

• Livros didáticos em letras grandes: a escola geralmente pode obter edições em letras grandes dos editores de seus livros didáticos regulares. Como crianças com albinismo frequentemente têm dificuldade em manter o lugar na página enquanto alternam entre um livro didático e uma folha de exercícios, pode ser útil permitir que escrevam no livro didático. As folhas de exercícios podem precisar ser copiadas em uma máquina que aumenta o tamanho da impressão. Crianças com albinismo nem sempre precisam de materiais em letras grandes; no entanto, letras grandes não devem substituir os auxílios visuais ópticos. O uso de podcasts e outros materiais auditivos pode ser preferível à leitura volumosa.

• Cópias das anotações do quadro do professor: a criança com baixa visão pode ler as anotações de perto enquanto os colegas leem o quadro.

• Vários dispositivos ópticos: monoculares de mão, lentes telescópicas montadas sobre óculos, máquinas de ampliação de vídeo (circuito fechado de TV) e outros tipos de lupas podem ajudar algumas pessoas com albinismo.

• Computadores: crianças com albinismo devem começar a desenvolver habilidades de digitação cedo, pois computadores com software para exibição de caracteres grandes na tela podem ajudar muito em projetos de escrita.

• Dificuldades sociais: crianças com albinismo podem enfrentar dificuldades particulares com bullying e relacionamentos sociais porque sua condição é particularmente visível. Várias estratégias (por exemplo, conversar com amigos, escolher suas batalhas, ignorar insultos e atenção à aparência pessoal) são recomendadas.

Proteção solar

• Pessoas com albinismo são muito suscetíveis a queimaduras e subsequentes malignidades de pele. É essencial o uso de creme de proteção solar de alto fator e a evitação da luz solar.³

Nistagmo

• Para o nistagmo, a cirurgia dos músculos oculares pode reduzir o movimento dos olhos. No entanto, a visão pode não melhorar.

• Pessoas com albinismo podem encontrar maneiras de reduzir o nistagmo enquanto leem, como colocar um dedo próximo ao olho ou inclinar a cabeça em um ângulo onde o nistagmo seja atenuado.

Estrabismo

• Os oftalmologistas preferem iniciar o tratamento quando os pacientes têm cerca de 6 meses de idade, antes que a função dos olhos tenha se desenvolvido completamente.

• Eles podem recomendar um tampão sobre um olho para promover o uso do olho não preferido. Em outros casos, o alinhamento dos olhos melhora com o uso de óculos.

• A correção do estrabismo por cirurgia ou por injeção nos músculos extraoculares não corrige completamente o problema de ambos os olhos fixarem em um ponto.

• Melhorar o alinhamento dos olhos melhora o desenvolvimento psicossocial e as interações interpessoais, mas também não pode corrigir o encaminhamento inadequado das vias neurais.

• A percepção de profundidade não é melhorada com a cirurgia dos músculos oculares.

A proteção contra o sol é essencial para prevenir queimaduras e malignidades cutâneas, incluindo carcinoma basocelular, carcinoma de células escamosas e melanoma maligno. Isso é particularmente importante na África (ou em outros lugares onde o sol é muito forte), mas não deve ser esquecido em climas temperados. Caso contrário, a expectativa de vida é normal. O albinismo pode causar problemas sociais porque as pessoas com albinismo parecem diferentes de suas famílias, colegas e outros membros de seu grupo étnico.

Problemas de pele

Pessoas com albinismo são muito suscetíveis a queimaduras e subsequentes cânceres de pele. É essencial o uso de protetor solar de alto fator (20 FPS ou mais) e a evitação da luz solar. Em termos práticos, isso pode ser difícil em países onde não há mercado para proteção solar forte, pois a maioria da população não precisa disso.

Dificuldades sociais

• Crianças com albinismo podem enfrentar dificuldades com bullying e relacionamentos sociais devido à visibilidade de sua condição. Em alguns grupos étnicos, a diferença é dramática e estigmatizante, e a identidade racial ou paternidade da criança pode ser questionada.

• Pessoas com albinismo têm sido retratadas negativamente no cinema, com ênfase na estranheza e na vilania.

• Na China, o albinismo é considerado má sorte, deixando as pessoas com albinismo ostracizadas e excluídas da sociedade em geral. As chances de escolaridade, perspectivas de emprego e casamento são frequentemente limitadas.

• A perseguição de pessoas com albinismo é baseada na crença de que certas partes do corpo de pessoas com albinismo podem transmitir poderes mágicos, e isso é particularmente problemático na Tanzânia e no Malawi. Na África Oriental subsaariana, pessoas com albinismo têm sido ostracizadas e até mortas porque são presumidas como amaldiçoadas e trazem má sorte.¹³

Crescimento, desenvolvimento e desenvolvimento intelectual na criança são normais. A visão é invariavelmente gravemente prejudicada.³

Um espectro de estrutura e função existe no albinismo. Melhor visão é alcançada naqueles sem nistagmo, com estereopsia mensurável, com algum pigmento de melanina na mácula e com um reflexo anular rudimentar na mácula. À medida que a pesquisa avança, outros métodos de melhorar a acuidade visual em crianças e adultos podem surgir.⁵

A detecção de portadores e o diagnóstico pré-natal são possíveis se as mutações genéticas relevantes tiverem sido identificadas na família. A amniocentese é realizada entre 16 e 18 semanas de gestação.

No entanto, com o apoio adequado, crianças com albinismo podem funcionar bem, apesar da considerável deficiência visual, e ter uma expectativa de vida normal, então nem todas as famílias afetadas desejarão isso.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.