Uso indevido e dependência de opioides

Os opioides são derivados do ópio de ocorrência natural (por exemplo, heroína) ou produzidos sinteticamente (por exemplo, metadona, buprenorfina).¹ Se usados continuamente, têm potencial para causar dependência física e psicológica em 2 a 10 dias.²

Os opioides têm dois efeitos principais: efeito analgésico e efeito eufórico. O efeito eufórico é a razão pela qual podem ser mal utilizados. Podem ser administrados por via intravenosa (IV), subcutânea, intranasal ou fumados. Lembre-se de que, se alguém relatar uso indevido de opioides, também pode estar abusando de outras drogas.

O que é dependência de opioides?

As características distintivas incluem desejo de drogas e comportamento disfuncional focado em obter opioides a qualquer custo. O uso indevido de opioides pode ser definido como uma compulsão contínua de usar opioides, apesar de danos físicos, psicológicos ou sociais ao usuário.³

A Décima Primeira Revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas de Saúde (CID-11) afirma que o seguinte é necessário para o diagnóstico de dependência de opioides:⁴

Um padrão de uso recorrente episódico ou contínuo de opioides com evidências de regulação prejudicada do uso de opioides, manifestado por dois ou mais dos seguintes:

• Controle prejudicado sobre o uso de opioides (início, frequência, intensidade, duração, término, contexto).

• Aumento da prioridade do uso de opioides em relação a outros aspectos da vida, incluindo a manutenção da saúde, atividades diárias e responsabilidades, de modo que o uso de opioides continue ou aumente apesar da ocorrência de danos ou consequências negativas (por exemplo, repetidas rupturas de relacionamento, consequências no trabalho ou na escola, impacto negativo na saúde).

• Características fisiológicas indicativas de neuroadaptação à substância, incluindo: 1) tolerância aos efeitos dos opioides ou necessidade de usar quantidades crescentes de opioides para obter o mesmo efeito; 2) sintomas de abstinência após cessação ou redução do uso de opioides; ou 3) uso repetido de opioides ou substâncias farmacologicamente semelhantes para prevenir ou aliviar os sintomas de abstinência.

As características da dependência geralmente são evidentes ao longo de um período de pelo menos 12 meses, mas o diagnóstico pode ser feito se o uso for contínuo (diário ou quase diário) por pelo menos 3 meses.

A prevalência de dependência de drogas varia com a idade, sexo, status de emprego e etnia.

• É mais comum em homens (4,3%) do que em mulheres (1,9%) e mais prevalente em homens de 16 a 24 anos (11,8%).

• Nos homens, os sinais de dependência de drogas são mais comuns naqueles considerados economicamente inativos (9,6%). Para as mulheres, a maior prevalência também é encontrada naquelas que estavam desempregadas (4,4%).

• A proporção de pessoas apresentando sinais de dependência de drogas (exceto cannabis) no último ano foi:

  • 1,9% em pessoas negras/negras britânicas.

  • 1,1% em pessoas asiáticas/asiático-britânicas.

  • 0,8% de pessoas de origem britânica branca.

  • 0,6% Outras pessoas brancas.

Em 2017/18, 268.390 indivíduos tiveram contato com serviços de drogas e álcool na Inglaterra, sendo a maior proporção deles (53% ou 141.189 pessoas) em tratamento para dependência de opioides.

As características clínicas da síndrome de abstinência aguda incluem:

• Olhos lacrimejantes, rinorreia, bocejos, espirros, pele fria e pegajosa, pupilas dilatadas, tosse.

• Cãibras abdominais, náusea, vômito, diarreia.

• Tremor, distúrbio do sono, inquietação, ansiedade, irritabilidade, hipertensão.

A dependência de heroína não tratada apresenta sintomas de abstinência precoces dentro de 8 horas, com pico de sintomas entre 36 e 72 horas. Os sintomas diminuem substancialmente após 5 dias. Os desejos podem durar até seis meses. A abstinência de cloridrato de metadona ou buprenorfina ocorre posteriormente, com sintomas de duração mais longa. Os sintomas de abstinência de metadona podem levar de 10 a 12 dias para desaparecer.⁵

Problemas de saúde

• Morte (que pode ser devido a overdose, suicídio, acidentes ou complicações relacionadas à saúde).

• Infecção na pele nos locais de injeção (pode ser grave; pode ocorrer fasceíte necrosante).

• Sepse.

• Endocardite infecciosa.

• infecção por HIV.

• Infecção por hepatite A, B e C.

• Infecção por tuberculose.

• Trombose venosa e arterial (devido a técnicas de injeção inadequadas).

• Maus hábitos alimentares e doenças dentárias.

Problemas sociais

• Crime.

• Problemas de relacionamento.

• Questões de proteção infantil.

• Sem-teto e privação.

• Trabalhando na indústria do sexo.

Problemas psicológicos

• Desejo compulsivo.

• .

• Ansiedade.

• Perda de habilidades cognitivas e memória.

Alguém que é dependente de opioides pode procurar atendimento primário de várias maneiras, incluindo:

• Uma solicitação ativa de ajuda para dependência de drogas ou álcool.

• Uma complicação do uso de drogas (veja a seção 'Complicações' acima).

• Características clínicas da intoxicação por opioides, que incluem constrição das pupilas, coceira e arranhadura, sedação e sonolência, pressão arterial mais baixa, pulso mais lento, hipoventilação.

• Síndrome de abstinência aguda (consulte a seção 'Sintomas de abstinência aguda de opioides' acima).

• Histórico psiquiátrico de overdoses, depressão, psicose.

• Histórico forense de sentenças privativas de liberdade, liberdade condicional e serviço comunitário.

• Histórico social de problemas familiares, desemprego, questões de moradia, problemas financeiros.

• Evidências de má nutrição, cáries dentárias, outros sinais de negligência, marcas de agulha, abscesso na pele e sinais de intoxicação ou abstinência de drogas.

• Sinais de comportamento geral anormal, distúrbios de humor (especialmente ansiedade ou humor deprimido), delírios ou alucinações, confusão.

• Todos os médicos de família têm o dever de fornecer serviços médicos básicos às pessoas dependentes de opioides e devem realizar triagens para o uso indevido de drogas.

• Se detoxificação e/ou prescrição de substitutos forem solicitadas, após uma avaliação inicial, os médicos de família podem encaminhar para os serviços comunitários especializados em drogas locais e geralmente existem diretrizes de cuidado compartilhado acordadas localmente. Um plano de cuidado entre o usuário de drogas e o prestador de serviços pode então ser elaborado.

• Um médico de família pode ter um interesse clínico especial no manejo do uso de substâncias na atenção primária e pode ser capaz de assumir mais responsabilidades no tratamento dos pacientes, especialmente em casos complexos.

• É necessária uma abordagem multidisciplinar ao cuidado.

• Recomenda-se a implementação de políticas rigorosas de prática relacionadas ao cuidado de usuários de drogas.

• Existem diretrizes do Reino Unido para o uso indevido de drogas e dependência, produzidas pelo Departamento de Saúde (Inglaterra), pelo Governo Escocês, pelo Governo da Assembleia do País de Gales e pelo Executivo da Irlanda do Norte. Mais informações podem ser encontradas no documento separado Abuso e Dependência de Drogas Artigo de diretrizes do Reino Unido.

• A avaliação de alguém com dependência de drogas é discutida em detalhes no documento separado Avaliação da Dependência de Drogas .

• Devem ser determinados detalhes sobre a natureza do uso de drogas e álcool.

• Deve ser realizada uma história e exame adequados, incluindo uma avaliação do estado mental.

• Os testes de drogas devem ser realizados para confirmar o uso indevido de opioides.

• Avaliação do risco e do funcionamento social deve ser realizada.

• Investigações para excluir complicações, como:
  

  • Testes para hepatite B, C e HIV.

  • Exames de função hepática, renal ou da tireoide.

  • Hemograma completo (para excluir anemia, sinais de infecção).

  • Exame neurológico.

• Se um paciente desmaiou e acredita-se que esteja intoxicado de forma aguda, ligue para 999/112/911 e encaminhe urgentemente ao hospital.

• Naloxona (um antagonista opioide puro usado para reverter intoxicações por opioides) tem início de ação rápido e pode ser administrada intramuscularmente, intravenosamente ou por via subcutânea.

• A terapia é principalmente de suporte - por exemplo, manter a via aérea, ventilação se necessário e fluidos intravenosos.

Um trabalhador-chave precisa colaborar com o usuário de drogas para determinar se ele é adequado para a prescrição de substitutos. O usuário de drogas também deve decidir se prefere a desintoxicação de opioides ou a indução e manutenção com prescrição de substitutos. A desintoxicação a partir da terapia de manutenção em uma fase posterior é uma alternativa.

A orientação para a recuperação busca melhorar a atitude anteriormente um pouco derrotista de que poucos pacientes são curáveis e que o melhor que se pode alcançar é reduzir comportamentos desafiadores, criminalidade e riscos à segurança pública. Isso pode significar aceitar que uma grande proporção de pacientes permanecerá em terapia de substituição de opioides ao longo da vida. O objetivo da abordagem de orientação para a recuperação é que os serviços sejam reorganizados com o objetivo de possibilitar que os pacientes olhem além da desintoxicação, até um ponto em que possam não apenas interromper a terapia de substituição, mas também aspirar a se tornar membros plenamente funcionais da sociedade.⁶

A substituição de opioides com metadona ou buprenorfina pode ser altamente eficaz na redução do uso ilícito de opioides e na melhoria de diversos resultados de saúde e sociais, por exemplo, reduzindo a mortalidade geral e as principais causas de morte, incluindo overdose, suicídio, HIV, vírus da hepatite C e outras lesões.⁷

Veja o artigo separado sobre Prescrição de Substituição para Dependência de Opioides artigo. Os componentes psicossociais do tratamento também são importantes e estão descritos na seção separada Uso indevido de drogas e dependência Artigo de diretrizes do Reino Unido.

• As taxas de recaída são superiores a 90% em pessoas não tratadas.

• O risco de mortalidade de pessoas dependentes de diamorfina ilícita é cerca de 12 vezes maior do que na população geral.

• Pessoas com outras condições coexistentes têm um prognóstico pior, por exemplo, problemas de saúde mental, comprometimento cognitivo.

• De 121.332 pessoas que saíram do sistema de tratamento de drogas e álcool na Inglaterra em 2017–2018:

  • 48% concluíram o tratamento com sucesso e estavam livres da dependência. No entanto, as pessoas tratadas por uso de opioides apresentaram a menor taxa de saídas bem-sucedidas, com 26%, em comparação com outras que usavam não-opioides ou álcool.

  • 1,2% das pessoas no grupo de opioides morreu durante o tratamento. A idade mediana era 45 anos, e 77% eram homens.

• Uma grande proporção dos usuários de opioides em tratamento têm um uso de drogas de longo prazo enraizado, frequentemente estão com problemas de saúde e têm menos acesso aos recursos pessoais e sociais que podem ajudar na recuperação, como emprego e moradia estável. Isso muitas vezes resulta na menor probabilidade de concluírem o tratamento com sucesso ou manterem sua recuperação, em comparação com pessoas que usam outras drogas ou apenas álcool.

• Em 2017 na Inglaterra, o número de mortes por uso indevido de drogas diminuiu 3,2% para 2310 — a primeira redução desde 2012, após aumentos de 3,7% entre 2015 e 2016, 8,5% entre 2014 e 2015 e 17% entre 2013 e 2014.

• Um estudo de acompanhamento de longo prazo de 581 usuários masculinos de opioides nos EUA descobriu que, após 24 anos, 29% estavam abstinentes, 28% haviam morrido, 23% tinham testes de urina positivos para opioides e 18% estavam na prisão.

• Entre um quarto e um terço daqueles que iniciam tratamento contra drogas conseguem alcançar abstinência a longo prazo.