Tétano e vacinação contra o tétano

O que é tétano?

Tétano é o resultado de uma infecção por Clostridium tetani, um anaeróbio obrigatório Gram-positivo formador de esporos. Descrições clínicas iniciais do tétano foram encontradas em textos médicos do antigo Egito, Índia e China, e nos escritos de Hipócrates na Grécia antiga.

Esporos de bactérias do tétano são encontrados em praticamente todos os solos, particularmente em solos ricos em esterco, mas também em poeira doméstica e fezes de animais e humanos. Os esporos podem entrar até mesmo na menor ferida; na presença de condições anaeróbicas encontradas em tecido necrótico, infecção ativa ou um corpo estranho, as bactérias produzem uma poderosa exotoxina chamada tetanospasmina (também conhecida como toxina do tétano (TeNT) ou neurotoxina do tétano). Esta se espalha através da linfa e do sangue até a junção neuromuscular, onde se liga à membrana pré-sináptica e é transportada pelos neurônios motores até a medula espinhal e/ou tronco cerebral. Aqui, a toxina bloqueia a neurotransmissão inibitória que normalmente suprimiria a atividade desses neurônios motores.¹ Esta desinibição dos neurônios motores inferiores resulta em hiperatividade muscular, como os espasmos musculares característicos (severos o suficiente para rasgar músculos, causar fraturas de ossos longos ou fraturas por compressão da coluna) e rigidez observada clinicamente.

Incidência e mortalidade

O tétano é raro no Reino Unido, em grande parte devido ao sucesso dos programas de imunização. Onze casos de tétano foram identificados na Inglaterra entre janeiro e dezembro de 2021; 7 casos em 2020 e 4 casos em 2019.²

A doença continua problemática em locais com poucos recursos, onde a cobertura de imunização é baixa. O Sul da Ásia e a África Subsaariana representam 82% de todos os casos de tétano globalmente.³

Apesar das disparidades regionais, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que em 2015 cerca de 34.000 recém-nascidos morreram de tétano neonatal (tétano nos primeiros 28 dias de vida). Isso representa uma redução de 96% em relação à situação no final da década de 1980 e é, mais uma vez, amplamente atribuível aos esforços concentrados de saúde pública para eliminar a doença.⁴ Em 2019, 12 países ainda não haviam eliminado o tétano materno e neonatal.^{3 3}

Fatores de risco

• Idade >60 anos, falta de imunização, pobreza, uso de drogas injetáveis.

• Feridas contaminadas com terra de jardim ou esterco e aquelas causadas por metais enferrujados são particularmente perigosas.

• Também pode complicar queimaduras, úlceras, gangrena, picada de cobra, congelamento, otite média, aborto séptico e parto.

• Também pode ocorrer após injeções intramusculares (IM) em cirurgias.

• Tétano neonatal, que é na maioria das vezes fatal, geralmente ocorre devido à entrada de bactérias pelo coto umbilical. É particularmente comum em áreas rurais onde os partos ocorrem em casa sem procedimentos estéreis adequados ou cuidados com o cordão. Por exemplo, materiais contaminados como esterco de vaca podem ser usados para cobrir a superfície cortada do cordão umbilical após o nascimento.

O período de incubação é entre 4 e 21 dias (em média 10 dias). A maioria dos casos ocorrerá dentro de 14 dias após a infecção.^{4 5} Um período de incubação mais curto está associado a uma doença mais grave. O período de incubação do tétano neonatal é de 3 a 14 dias, com a doença geralmente ocorrendo entre 6 e 8 dias.⁶

15-25% dos casos não apresentam evidências óbvias de feridas recentes. Clinicamente, quatro formas são reconhecidas:

• Tétano generalizado é o mais comum e, após uma febre prodrômica, mal-estar e dor de cabeça, geralmente segue um padrão descendente de: :
  

  • Trismo (trismo, uma característica associada posterior: riso sardônico, uma expressão semelhante a um sorriso devido ao espasmo fixo dos músculos faciais).

  • Rigidez no pescoço (que pode evoluir para opistótono: corpo arqueado com pescoço hiperextendido).

  • Dificuldades para engolir.

  • Rigidez dos músculos abdominais.

  • Espasmos musculares (inicialmente reflexivos, depois espontâneos).

• Tétano localizado é incomum, pode preceder o tétano generalizado, mas, geralmente, é uma doença autolimitada com espasmos musculares dolorosos localizados no local da lesão.

• Tétano cefálico também é incomum, pois geralmente é secundário à otite média ou a uma ferida na cabeça, exibindo paralisias dos nervos cranianos (especialmente faciais) e progredindo para a forma generalizada se não tratado.

• Tétano neonatal é uma forma de tétano generalizado em um recém-nascido que não possui imunidade passiva de uma mãe não imune, geralmente infectado através do coto umbilical devido à falta de práticas antissépticas (veja Fatores de risco, acima). Apresenta-se com incapacidade de sugar ou amamentar, irritabilidade, caretas ou rigidez com espasmos.

O diagnóstico de tétano é feito clinicamente. Um caso provável pode ser definido da seguinte forma:⁷

"Na ausência de um diagnóstico mais provável, uma doença aguda com espasmos musculares ou hipertonia, e diagnóstico de tétano por um profissional de saúde."

O tétano generalizado deve incluir pelo menos dois dos seguintes:

• Trismo.

• Contrações dolorosas dos músculos do tronco.

• Espasmos generalizados.

A gravidade pode ser classificada em leve, moderada, grave e muito grave.

O teste da espátula é útil: tocar a parte posterior da faringe com uma espátula provoca um reflexo de mordida no tétano, em vez de um reflexo de vômito.

Investigações laboratoriais estão disponíveis para apoiar o diagnóstico, mas o tratamento nunca deve ser adiado para aguardar os resultados. As principais investigações são:

• Detecção de C. tetani em amostras de feridas ou isolados usando métodos de PCR ou cultura.

• Detecção de toxina no soro.

• Detecção de IgG contra a toxina do tétano no soro.

Resultados negativos não excluem tétano.

Complicações no tétano generalizado grave:

• pneumonia por aspiração.

• Laringoespasmo, que pode levar à asfixia.

• Fraturas devido a contrações sustentadas e convulsões.

• Comprometimento respiratório com taquipneia e apneia intermitente.

• Envolvimento do sistema nervoso autônomo levando a hipertensão, disritmias e parada cardíaca.

• Convulsões tetânicas imitando epilepsia - frequência e gravidade relacionadas à gravidade da doença, e indicam prognóstico ruim.

• Embolia pulmonar particularmente em usuários de drogas e idosos.

O diagnóstico precoce e a intervenção podem salvar vidas. Os pacientes geralmente precisarão de acesso à ventilação mecânica, caso contrário, a mortalidade permanece alta.

O manejo clínico do tétano suspeito inclui:⁷

• Administrar imunoglobulina intravenosa (IVIG) ou antitoxina tetânica (dependendo da disponibilidade) antes de qualquer outra ação.

• Desbridamento da ferida.

• Antimicrobianos (discutir com a equipe local de microbiologia).

• Cuidados de suporte, como sedação e intubação profilática, benzodiazepínicos para prevenir ou controlar espasmos, tratamento de distúrbios autonômicos. Alguns pacientes precisarão de uma traqueostomia.

• Vacinação com toxoide tetânico após a recuperação.

Como a maioria dos casos de tétano ocorre em ambientes com poucos recursos, é difícil encontrar estudos prognósticos de boa qualidade ou de longo prazo. A maioria dos dados vem de sobreviventes de tétano neonatal e mostram evidências de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e comprometimento do crescimento.⁸

A rigidez muscular e o clônus do tornozelo podem durar meses após a recuperação, e a perda de peso significativa é sempre observada. Fatores associados ao aumento da mortalidade são:

• Idade avançada (especialmente >60 anos).

• Duração mais curta dos sintomas - trismo, rigidez e disfagia.

• Doença grave na apresentação.

• Período de início mais curto.

• Escassez de recursos (particularmente ventilação mecânica).

A infecção por tétano não confere imunidade; a vacinação imediata (toxóide tetânico inativado) é muito lenta para tratar uma infecção atual. A profilaxia antibiótica contra o tétano no manejo de feridas não é indicada. A infecção ativa deve ser tratada adequadamente.

A prevenção do tétano neonatal é possível através da vacinação de mulheres grávidas ou não grávidas, ou ambas, com toxoide tetânico e pela oferta de serviços de parto limpos.⁹

Devido à preocupação com os baixos níveis de imunidade à difteria em pessoas mais velhas no Reino Unido, e à mudança para a vacina contra poliomielite inativada (VIP), a vacina contra tétano agora é administrada apenas como parte de produtos combinados:

• 'Vacina 'padrão' contra tétano/difteria/pólio inativada (Td/IPV) - usada para adultos e formandos escolares.

• Curso primário para menores de 10 anos: vacina contra difteria/tétano/coqueluche acelular/pólio inativada/Haemophilus influenzae tipo b/hepatite B (DTaP/IPV/Hib/HepB).

• 'Reforço pré-escolar': vacina contra difteria/tétano/pertussis acelular/pólio inativada (DTaP/IPV ou dTaP/IPV).

As vacinas acima não contêm organismos vivos e não podem causar tétano. Normalmente, são administradas por via intramuscular no braço superior ou na coxa ântero-lateral, exceto se os pacientes tiverem um distúrbio de sangramento (por exemplo, hemofilia), quando a injeção subcutânea profunda é apropriada.

O objetivo do programa de imunização é fornecer um mínimo de cinco doses da vacina contendo tétano em intervalos apropriados para todos os indivíduos.

Na maioria dos casos, um total de cinco doses de vacina nos intervalos apropriados é considerado suficiente para proporcionar proteção a longo prazo satisfatória.

O cronograma de imunização primária no Reino Unido é o seguinte:⁵

• Crianças com menos de 10 anos: aos 2, 3 e 4 meses de idade. Aqueles que perderem uma dose precisam retomar o cronograma, mas não precisam repetir doses. Deve haver um intervalo mínimo de um mês entre as doses da vacina.

• Crianças com mais de 10 anos e adultos: o curso primário é de três doses com um intervalo de pelo menos um mês entre as doses. Aqueles que perderem uma dose precisam retomar o cronograma, mas não precisam repetir as doses.

O cronograma do Reino Unido para reforçar a imunização é o seguinte:

• Crianças com menos de 10 anos: devem receber a primeira dose de reforço (combinada com as vacinas contra difteria, coqueluche e poliomielite como reforço pré-escolar) três anos após a conclusão do curso primário.

• Crianças com mais de 10 anos e adultos: devem receber a primeira dose de reforço contra o tétano combinada com as vacinas contra difteria e poliomielite (Td/IPV) pelo menos cinco anos após o curso primário.

• A segunda dose de reforço de Td/IPV deve ser administrada a todas as pessoas dez anos após a sua primeira vacina de reforço.

• NB: doses de reforço devem ser administradas a usuários de drogas injetáveis que não têm certeza sobre seu status de imunização, pois estão em maior risco de contrair tétano.

Vacinação de indivíduos com status de imunização desconhecido ou incompleto

• Uma criança que não completou o curso primário deve receber as doses pendentes em intervalos mensais e pode receber a primeira dose de reforço já um ano após a terceira dose primária, para restabelecê-la no cronograma de rotina. O segundo reforço deve ser administrado no momento de deixar a escola para garantir proteção a longo prazo, desde que haja um intervalo mínimo de cinco anos entre o primeiro e o segundo reforços.

• Onde não há um histórico confiável de imunizações anteriores, deve-se assumir que a pessoa não está imunizada, e um curso completo de imunizações deve ser planejado seguindo o cronograma do Reino Unido.¹⁰

• Crianças que vêm para o Reino Unido podem ter recebido uma quarta dose de uma vacina contendo tétano, que é administrada por volta dos 18 meses em alguns países. Esta dose deve ser desconsiderada, pois pode não fornecer proteção satisfatória até o momento do reforço na adolescência. As doses de reforço de rotina pré-escolar e subsequentes devem ser administradas de acordo com o cronograma do Reino Unido.

Viajantes para áreas remotas

Todos os viajantes devem garantir que estão totalmente vacinados de acordo com o cronograma do Reino Unido. Para viajantes que vão para áreas onde a atenção médica pode não ser acessível e cuja última dose de uma vacina contendo tétano foi há mais de dez anos, uma dose de reforço deve ser administrada antes de viajar, mesmo que o indivíduo já tenha recebido cinco doses de vacina anteriormente. Isso é para o caso de a imunoglobulina não estar disponível para o indivíduo caso ocorra uma lesão propensa ao tétano. Em alguns casos, uma vacina combinada Td/IPV pode ser apropriada.

Contra-indicações absolutas

• Reação anafilática confirmada a uma vacina anterior contendo tétano.

• Reação anafilática confirmada a neomicina, estreptomicina ou polimixina B.

Condições neurológicas estáveis, convulsões febris e histórico pessoal ou familiar de convulsões não são contraindicações.

A imunização deve ser adiada se a criança estiver gravemente doente com febre (vacine assim que possível, uma vez que a criança tenha se recuperado). Isso é para evitar atribuir erroneamente seus sintomas à vacina.

Febre, episódios hipotônicos-hiporresponsivos (EHHs), choro persistente ou reação local grave dentro de 72 horas após a vacinação anterior não são motivos para não administrar vacinas subsequentes contra o tétano.

Vacinas contra tétano podem ser administradas com segurança a mulheres grávidas ou amamentando.

Efeitos colaterais da vacina

Relate reações adversas à Comissão de Medicamentos Humanos (CHM) através do Esquema de Cartão Amarelo.

• Dor, vermelhidão e inchaço são comuns.

• Febre, convulsões, gritos agudos e episódios de cianose, palidez e flacidez ocorrem com a mesma frequência após as vacinas DTaP e DT.

• Nódulo transitório no local da injeção.

• A anafilaxia é extremamente rara.

Feridas limpas (feridas com menos de seis horas, não penetrantes e com dano tecidual negligenciável) são muito improváveis de levar ao tétano; portanto, o tratamento imediato pós-exposição não é necessário nesses casos. No entanto, pessoas que não receberam um curso primário completo da vacina devem receber uma dose de reforço imediata da vacina.

Ferimentos propensos ao tétano⁷

Feridas propensas ao tétano incluem:

• Qualquer ferida ou queimadura com:

  • Feridas perfurantes, especialmente onde houve contato com solo ou esterco (por exemplo, lesões de jardinagem).

  • Corpos estranhos (por exemplo, farpa)

  • Fraturas expostas.

  • Evidência clínica de sepse.

• Certas mordidas e arranhões de animais.

Feridas de alto risco propensas ao tétano incluem qualquer uma das acima com:

• Contaminação pesada com materiais que provavelmente contêm esporos de tétano.

• Tecido desvitalizado extenso.

• Um atraso no recebimento do tratamento cirúrgico, de >6 horas (mesmo que a contaminação inicial não tenha sido pesada).

Gestão

• A limpeza completa +/- desbridamento cirúrgico de feridas é essencial.

• Considere tratar feridas propensas ao tétano com antibióticos, dependendo da gravidade clínica, com o objetivo de prevenir o tétano.

• Com base em uma avaliação de risco da categoria da ferida (limpo, propenso a tétano ou de alto risco de tétano) e o estado de imunização do indivíduo, uma dose de reforço da vacina contendo tétano +/- imunoglobulina tetânica intramuscular (IM-TIG) pode ser recomendada. Detalhes podem ser encontrados no Livro Verde sobre imunização e nas orientações da Saúde Pública da Inglaterra.^{7 5}

• Se o risco de tétano for alto, a imunoglobulina humana contra o tétano deve ser administrada, independentemente do histórico de imunização do paciente.

• A justificativa para o uso de IM-TIG é aumentar de forma suficiente e rápida os níveis de anticorpos em indivíduos expostos que possuem níveis de anticorpos abaixo do limiar de proteção e que não se espera que façam uma resposta de memória suficientemente rápida à vacinação.

• Tanto a IM-TIG quanto as vacinas de reforço devem ser administradas prontamente após a exposição.

• Pacientes que são imunossuprimidos podem não estar adequadamente protegidos contra o tétano, apesar de terem sido totalmente imunizados. Eles devem ser tratados como se estivessem incompletamente imunizados.