Aconselhamento sobre HIV

Artigos separados relacionados incluem Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), Complicações da infecção por HIV, HIV e Distúrbios de Pele, Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), Gerenciamento de Indivíduos HIV-positivos na Atenção Primária, Profilaxia Pós-exposição ao HIV e Infecção Primária pelo HIV.

Muitos clínicos gerais estavam inicialmente relutantes em realizar testes de HIV com aconselhamento associado, considerando-os complicados e demorados. No entanto, com o tempo, essa relutância diminuiu com a crescente percepção de que o aconselhamento 'aprofundado' pode ser substituído por uma discussão informal por médicos ou enfermeiros.¹²

Contexto

Houve desenvolvimentos significativos no tratamento do HIV nos últimos anos. Este progresso e o conhecimento atualizado sobre o HIV e a epidemiologia da infecção por HIV informaram as diretrizes sobre aconselhamento e testagem para HIV.³

A orientação atual é precedida por uma série de afirmações importantes:

• É possível, com o advento de novos e melhorados tratamentos, que a maioria das pessoas vivendo com HIV permaneça saudável e bem durante o tratamento.

• Estima-se que cerca de 34% dos homens infectados pelo HIV e 29% das mulheres infectadas pelo HIV no Reino Unido não foram diagnosticados em 2013. Muitos heterossexuais permanecem sem diagnóstico até que o teste seja motivado por sintomas relacionados ao HIV, já em estágio avançado da doença. O número de pessoas diagnosticadas tardiamente com uma contagem de CD4 inferior a 350 células/mm³caiu de 57% (4.290/7.350) em 2004 para 42% (2.500/5.960) em 2013. No entanto, isso se deve principalmente a menos diagnósticos em pessoas nascidas na África Subsaariana e não é motivo para complacência.⁴
  Portanto, os pacientes devem ser oferecidos e incentivados a aceitar o teste de HIV em uma ampla variedade de ambientes.

• Pacientes com condições indicadoras específicas devem ser rotineiramente recomendados a fazer um teste de HIV.

• As diretrizes vigentes recomendam que médicos, enfermeiros e parteiras sejam capazes de obter consentimento informado para um teste de HIV da mesma forma que fazem atualmente para qualquer outra investigação médica.³

• Havia aproximadamente 107.800 pessoas vivendo com HIV no Reino Unido em 2013 - 24% das quais não estavam cientes de sua infecção.

• Houve 6.000 novos diagnósticos em 2013 no Reino Unido. As taxas têm diminuído gradualmente desde 2005, em grande parte devido a uma redução no número de diagnósticos relatados entre heterossexuais nascidos em países com alta prevalência de HIV.

Para mais detalhes sobre epidemiologia, consulte o artigo separado Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV).

Apesar das diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS), há uma falta de consenso sobre a estratégia de testes em toda a Europa.⁵No entanto, no Reino Unido:

• O teste universal de HIV (onde todos os indivíduos são oferecidos e recomendados a fazer um teste de HIV rotineiramente, mas podem recusar o teste) é recomendado em todos os seguintes casos:
  

  • Medicina geniturinária (GUM) ou clínicas de saúde sexual.

  • Serviços pré-natais.

  • Serviços de interrupção da gravidez.

  • Programas de dependência de drogas.

  • Serviços de saúde para aqueles diagnosticados com tuberculose, hepatite B, hepatite C e linfoma.

• O teste de HIV deve ser oferecido e recomendado rotineiramente aos seguintes pacientes:
  

  • Todos os pacientes que procuram atendimento de saúde onde o HIV, incluindo a infecção primária por HIV, entra no diagnóstico diferencial (ver separado Infecção Primária pelo HIV artigo).

  • Todos os pacientes diagnosticados com uma infecção sexualmente transmissível.

  • Todos os parceiros sexuais de homens e mulheres conhecidos por serem HIV-positivos.

  • Todos os homens que revelaram contato sexual com outros homens.

  • Todos os contatos sexuais femininos de homens que fazem sexo com homens (HSH).

  • Todos os pacientes que relatam histórico de uso de drogas injetáveis.

  • Todos os homens e mulheres conhecidos por serem de um país com alta prevalência de HIV (>1%) - veja os dados atualizados de HIV/AIDS da OMS na seção 'Leitura adicional e referências', abaixo.

  • Todos os homens e mulheres que relatam contato sexual no exterior ou no Reino Unido com indivíduos de países com alta prevalência de HIV (como acima).

• Os testes de HIV também devem ser realizados rotineiramente nos seguintes grupos, de acordo com as orientações existentes do Departamento de Saúde:
  

  • Doadores de sangue.

  • Pacientes em diálise.

  • Doadores e receptores de transplantes de órgãos.

  • Membros da equipe com lesão por agulha.

• Um teste de HIV deve ser considerado mais amplamente quando há uma prevalência particularmente alta de HIV na população local. Dados da Public Health England devem ser consultados.⁶Se a prevalência de HIV exceder 2 em 1.000 habitantes, o teste deve ser oferecido a todos os pacientes registrados. A introdução de testes universais de HIV deve ser considerada nessas circunstâncias.

Os testes repetidos devem ser fornecidos para o seguinte:

• Todas as pessoas que testaram negativo para HIV, mas onde uma possível exposição ocorreu dentro do período de janela (o tempo entre a infecção e um resultado positivo no teste).

• HSH - anualmente (com mais frequência se houver suspeita clínica de soroconversão ou exposição contínua de alto risco).⁷

• Usuários de drogas injetáveis - anualmente (com mais frequência se houver suspeita clínica de soroconversão).

• Cuidados pré-natais:
  

  • Se o teste de HIV na reserva for recusado, uma nova oferta de teste deve ser feita.

  • Se eles recusarem novamente, uma terceira oferta de teste deve ser feita às 36 semanas.

  • Mulheres que se apresentam aos serviços pela primeira vez em trabalho de parto devem receber um teste no ponto de atendimento (POCT).

  • Um POCT também pode ser considerado para o bebê de uma mulher que recusa o teste durante a gravidez.

  • Em áreas de maior soroprevalência, ou onde há outros fatores de risco, mulheres que são HIV-negativas no agendamento podem ser oferecidas um segundo teste de rotina entre 34-36 semanas de gestação.

Os testes, incluindo a confirmação, devem seguir os padrões estabelecidos pela British HIV Association.³Todos os ambientes de saúde aguda devem esperar ter acesso a:

• Resultado urgente do teste de triagem de HIV em até oito horas (definitivamente em até 24 horas), para fornecer o melhor suporte para incidentes de exposição.

• Resultados de rotina em até 72 horas.

Existem dois métodos na prática rotineira para testar o HIV, envolvendo punção venosa e um ensaio de triagem onde o sangue é enviado para um laboratório para teste ou POCT rápido.

Exames de sangue

• Os ensaios de primeira linha recomendados:
  

  • Os testes de ensaio de quarta geração para anticorpos de HIV e antígeno p24 simultaneamente - têm a vantagem de reduzir o tempo entre a infecção e o teste positivo para HIV para um mês.

  • O teste de terceira geração detecta apenas anticorpos - tem a desvantagem de dar um resultado positivo após um intervalo mais longo (6 a 7 semanas).

  
  Os melhores testes de quarta geração não são oferecidos por todos os laboratórios de triagem primária.

• Ensaios quantitativos de RNA do HIV (testes de carga viral):
  

  • Estes não são recomendados como testes de triagem devido à possibilidade de resultados falso-positivos. Eles oferecem apenas uma vantagem marginal sobre os testes de quarta geração para detectar infecções primárias.

Ensaios confirmatórios

Os laboratórios que realizam testes de triagem devem ser capazes de confirmar anticorpos e antígenos/RNA. A exigência é para:

• Três ensaios independentes (capazes de distinguir HIV-1 de HIV-2).

• Idealmente, esses testes poderiam ser realizados no laboratório de testes principal, mas podem ser enviados para um laboratório de referência.

• Todos os novos diagnósticos de HIV devem ser feitos após ensaios confirmatórios apropriados e após o teste de uma segunda amostra.

POCT

• Este teste oferece a vantagem de um resultado a partir de uma amostra de picada no dedo ou de swab bucal em minutos.

• Os testes têm a vantagem de serem fáceis de usar quando a venopunção não é possível, mas isso deve ser equilibrado com as desvantagens de um teste que tem especificidade e sensibilidade reduzidas (em comparação com os testes laboratoriais de quarta geração).

• Todos os resultados positivos devem ser confirmados por testes sorológicos (pois haverá falsos positivos).

• POCT é recomendado apenas em:

  • Ambientes clínicos onde é necessário um rápido retorno dos testes.

  • Locais de testagem comunitária.

  • Teste urgente da fonte em casos de incidentes de exposição.

  • Circunstâncias em que a venopunção é recusada.

Kits de teste domiciliar

Os kits de teste caseiro estão agora disponíveis para compra e foram legalizados para uso no Reino Unido em 2013. No entanto, há preocupações sobre sua confiabilidade e é aconselhável confirmar os resultados (tanto positivos quanto negativos) agendando um teste com um profissional de saúde.

O principal objetivo da discussão pré-teste é estabelecer o consentimento informado para o teste de HIV. Um aconselhamento pré-teste extenso não é um requisito de rotina.

É aconselhável continuar com o aconselhamento?

Exemplos incluem:

• Um paciente recusando o teste:
  

  • Explore para garantir que as razões sejam válidas e as crenças corretas.

• Se recusar devido a implicações para seguro ou processo criminal. Novamente, isso requer uma exploração mais aprofundada para garantir que os motivos sejam válidos e corretos. Por exemplo:
  

  • Implicações de seguro:
    

    • O código de prática de 1994 da Associação de Seguradoras Britânicas (ABI) afirma que não devem ser feitas perguntas sobre se um indivíduo já fez um teste de HIV ou obteve um resultado negativo.

    • No entanto, os candidatos devem declarar quaisquer resultados positivos, se solicitados (como em qualquer outra condição médica).

  • Processo criminal por transmissão:
    

    • A preocupação com este problema não deve ser uma barreira para os testes.

    • Houve várias acusações de indivíduos sob a Lei de Ofensas Contra a Pessoa de 1861 por transmissão imprudente de HIV. Isso incluiu a acusação de um indivíduo que não havia sido testado para HIV. Pode ser necessário obter orientações mais detalhadas sobre as implicações legais disso de outras pessoas.

Documentação

Como em qualquer outra investigação, o seguinte deve ser registrado nas anotações:

• A oferta de um teste de HIV, juntamente com qualquer discussão relevante ou informação escrita.

• Os motivos para recusar um teste, que devem ser documentados.

O consentimento por escrito é desnecessário e pode desencorajar o teste de HIV ao torná-lo excepcional.

É de suma importância fornecer instruções claras sobre como o paciente receberá o resultado, com atenção especial sobre como um resultado positivo será comunicado ao paciente. Os arranjos devem sempre ser discutidos e acordados com o paciente no momento do teste.

Pessoalmente ou por escrito?

Organize para entregar os resultados do teste de HIV pessoalmente aos pacientes:

• Provável ter um resultado positivo para HIV.

• Com doença mental ou em risco de suicídio.

• Para quem o inglês é uma segunda língua.

• Menores de 16 anos.

• Quem pode estar altamente ansioso ou vulnerável.

• No hospital.

Discussão pós-teste para indivíduos que testaram negativo para HIV

Discussão pós-teste para indivíduos que testam positivo para HIV

Não comparecimento para resultados positivos

É recomendado:

• Ter um processo de recall acordado após a falha em retornar para um resultado positivo (como em qualquer outra condição médica).

• É responsabilidade do profissional de saúde que solicita o exame garantir que todos os resultados das investigações solicitadas sejam recebidos e tratados de forma adequada.

• Se as tentativas de contatar o paciente não forem bem-sucedidas, deve-se buscar orientação da equipe local de GUM/HIV.

O diagnóstico precoce do HIV agora claramente melhora o prognóstico. Existem benefícios do diagnóstico precoce, tanto para o indivíduo quanto para a comunidade. O número de diagnósticos tardios reduziu de 57% em 2004 para 42% em 2013. O maior grupo representado nesta categoria foi o de heterossexuais com mais de 50 anos.⁴

Espera-se que divulgar a importância do diagnóstico precoce e a facilidade de acesso aos testes (por exemplo, melhorando a confiabilidade dos kits de teste caseiros) ajude a aumentar ainda mais a adesão.⁸

Existem alguns casos especiais que merecem discussão ou comentários adicionais:

Gravidez

Testes na gravidez levantam questões adicionais.⁹¹⁰Agora é recomendado rotineiramente.¹¹

Para mais detalhes, consulte o artigo separado Gestão do HIV na Gravidez.

PEP

Veja o artigo separado sobre Artigo sobre Profilaxia Pós-Exposição ao HIV.

Bebês e crianças pequenas³

Isso levanta questões adicionais sobre consentimento e pode apresentar problemas adicionais com o aconselhamento pós-teste.¹²¹³Os seguintes bebês e crianças devem ser considerados para teste de HIV:

• A mãe tem HIV ou pode ter morrido de uma condição associada ao HIV.

• Aqueles nascidos de mães conhecidas por terem HIV durante a gravidez.

• Aqueles nascidos de mães que recusaram um teste de HIV durante a gravidez.

• Aqueles que são apresentados para acolhimento/adoção onde há qualquer risco de infecção.

• Aqueles que chegaram recentemente ao Reino Unido vindos de áreas de alta prevalência.

• Aqueles com sinais e sintomas consistentes com um diagnóstico de HIV.

• Aqueles que estão sendo examinados para imunodeficiência congênita.

• Em circunstâncias de PEP.

• Em casos onde houve abuso sexual.

Veja o artigo separado HIV Congênito e AIDS Infantil.

Testando onde o paciente não tem capacidade para consentir

Isso inclui, por exemplo, quando o paciente está inconsciente. Detalhes podem ser encontrados no apêndice 4 das diretrizes.³

A ignorância e a negação são fatores importantes que contribuem para a disseminação do HIV na África e em outros lugares.

Em nível nacional, os líderes não gostam de admitir que seu país tem um problema. Até mesmo o grande Nelson Mandela negou o problema quando era presidente da África do Sul, mas ele reconheceu seu erro e dedicou muito tempo e energia para promover a conscientização sobre a doença que tanto devastou seu país. No entanto, ele foi sucedido pelo Presidente Mbeki, que negou que o HIV fosse a causa da AIDS. O atual presidente, Jacob Zuma, também recebeu algumas críticas, mas em sua defesa, seu governo priorizou o tratamento do HIV e a prevenção de novas infecções.¹⁴

A Igreja Católica Romana tem sido fortemente criticada por sua política em relação a preservativos e contracepção. Houve sinais de que poderia haver algum abrandamento na posição da Igreja quando o Papa Francisco foi eleito em 2013, mas seus comentários recentes em uma turnê pela Tailândia sugeriram um endurecimento de sua atitude.¹⁵¹⁶

Esta infecção matou milhões e devastou comunidades inteiras. Ela precisa ser combatida com educação e informação, particularmente sobre como é transmitida e como pode ser controlada. Isso requer esforços em nível global e nacional, mas, para o indivíduo, o primeiro passo deve ser reduzir o risco de disseminação. Precisamos de mais testes na fase assintomática para implementar tratamento precoce e prevenir a propagação. Profissionais de saúde na atenção primária têm um papel importante a desempenhar nesse sentido.¹⁷