Micetoma

O que é micetoma (pé de Madura)?

Micetoma (nomeado assim devido à massa semelhante a um tumor que forma) é uma doença granulomatosa crônica caracterizada por infecção localizada dos tecidos subcutâneos por actinomicetos ou fungos. A resposta inflamatória pode se estender ao osso subjacente.¹ Mycetoma was described first in the mid-1800s and was initially called Madura foot.²

• A infecção pode ser causada por fungos verdadeiros (eumicetoma) em 40%, ou por bactérias filamentosas (actinomicetoma) em 60%.³

• Actinomycetoma may be due to Actinomadura madurae, Actinomadura pelletieri, Streptomyces somaliensis, Nocardia spp.

• Eumycetoma is often due to Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiospermum), Madurella mycetomatis.

• A infecção entra por locais de trauma local - por exemplo, um corte ou farpa, causando uma reação granulomatosa. A disseminação ocorre através dos planos faciais da pele e pode envolver o osso. Mais comumente envolve o pé, mas pode envolver as mãos, costas ou ombros.

Epidemiologia do micetoma^{4 5}

• A doença é endêmica nos trópicos e subtrópicos e recebeu o nome da região da Índia onde foi descrita pela primeira vez em 1842. Ela ocorre no que foi descrito como 'o cinturão do micetoma' entre as latitudes de 15° Sul e 30° Norte e é endêmica em áreas áridas.⁶

• Há uma série de relatos de casos de países africanos, incluindo o Sudão.

• Embora atualmente incomum em regiões temperadas, ocorre no sul dos EUA e casos são encontrados entre os sem-teto e portadores de AIDS.

• A incidência de micetoma provavelmente aumentará em regiões temperadas, devido ao aumento das viagens internacionais e, como as micoses não são notificáveis, a incidência no Reino Unido é desconhecida.

• Micetomas podem ocorrer em todas as idades, embora sejam mais comuns entre 20-40 anos e na população masculina.⁵

Fatores de risco⁵

• O micetoma geralmente se manifesta em trabalhadores agrícolas (mãos, ombros e costas - devido ao transporte de vegetação contaminada e outras cargas), ou em indivíduos que andam descalços em condições secas e empoeiradas.

• Traumas leves permitem que patógenos do solo entrem na pele.

Sintomas do micetoma

• Após a lesão inicial, a doença geralmente segue um curso crônico lento ao longo de muitos anos, com inchaço indolor e descarga intermitente de pus.

• Pode haver uma sensação de coceira profunda.

• A dor pode ocorrer devido a infecção bacteriana secundária ou invasão óssea.

• Após alguns anos, ocorre um inchaço maciço da área, com induração, ruptura da pele e formação de tratos sinusais. À medida que a infecção se espalha, os antigos seios fecham e novos se abrem.

• Os exsudatos são tipicamente granulares.

Diagnóstico diferencial

• The main differential diagnoses are osteomielite bacteriana crônica, tuberculose, or the early phase of Úlcera de Buruli.

• Outras infecções fúngicas profundas, como blastomicose ou coccidioidomicose.

• Leishmaniose, yaws and sífilis deve ser considerada.
  

Investigações^{2 3}

• A microscopia e a cultura de exsudatos e a biópsia de pele para patologia são necessárias para identificar o organismo causador.

• A sorologia pode ser útil no diagnóstico ou no acompanhamento durante o tratamento médico.

• O sequenciamento de DNA tem sido utilizado para identificação em casos difíceis.

• Radiografias simples são usadas para avaliar evidências de envolvimento ósseo.⁷

• A tomografia computadorizada pode ser mais sensível nos estágios iniciais.
  As ressonâncias magnéticas podem fornecer uma melhor avaliação do grau de envolvimento ósseo e de tecidos moles, e podem ser úteis na avaliação do diagnóstico diferencial do inchaço.

Tratamento de micetoma

Os actinomicetomas geralmente respondem melhor ao tratamento médico do que os eumicetomas - estes últimos muitas vezes sendo difíceis de tratar. O envolvimento ósseo complica o manejo clínico, frequentemente deixando a amputação cirúrgica como a única opção de tratamento.^{5 8}

• Devido à progressão lenta e relativamente indolor da doença, o micetoma frequentemente está em um estágio avançado quando diagnosticado.

• Desbridamento cirúrgico, seguido de terapia antibiótica apropriada prolongada por vários meses, é necessário para actinomicetoma.⁹ Combination therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole, dapsone and streptomycin has been used. Rifampin has been used in resistant cases.¹⁰

• Os eumicetomas são apenas parcialmente responsivos à terapia antifúngica, mas podem ser tratados por cirurgia, devido à sua natureza normalmente bem circunscrita. A cirurgia em combinação com o tratamento com azóis é o regime recomendado para pequenas lesões de eumicetoma nas extremidades.¹¹ M. mycetomatis may respond to ketoconazole,¹² P. boydii (S. apiospermum) pode responder ao itraconazol. Outros agentes do eumicetoma podem responder intermitentemente ao itraconazol ou à anfotericina.³

• O uso de medicina herbal tradicional é comumente associado a um atraso na busca por atendimento médico, resultando em pacientes apresentando doenças mais avançadas.¹³

Complicações

• A doença causa desfiguração, mas raramente é fatal.

• Em casos avançados, podem ocorrer deformidades ou anquilose.

• Infecção crônica negligenciada pode necessitar de amputação.

• Pacientes imunocomprometidos podem desenvolver infecções invasivas.

• Obstrução linfática e fibrose podem causar linfedema.

• Complicações podem resultar de toxicidade devido à terapia antimicrobiana ou antifúngica prolongada.

Prognóstico

• O actinomicetoma pode ser curado com a terapia antibiótica adequada, mas o eumicetoma tem uma alta taxa de recorrência e pode exigir amputação.

• Uma alta incidência de infecção bacteriana secundária em lesões de micetoma foi relatada.¹² This can cause increased pain and disability as well as septicaemia, which may be fatal if untreated.