Deficiência em pessoas idosas

Veja também o separado Prevenção de Quedas em Idosos e Prescrição para o Paciente Idoso artigos.

A população do Reino Unido está envelhecendo. A deficiência na velhice é frequente e reduz a qualidade de vida. Tanto a deficiência mental quanto a física predispõem à internação hospitalar, necessidade de cuidados residenciais e morte prematura. Ajudar a combater a deficiência nos idosos pode melhorar a qualidade de vida.

Algumas definições

A Organização Mundial da Saúde definiu deficiência da seguinte forma¹ :

"Deficiência é um termo abrangente, que cobre deficiências, limitações de atividade e restrições de participação. Uma deficiência é um problema na função ou estrutura do corpo; uma limitação de atividade é uma dificuldade encontrada por um indivíduo ao executar uma tarefa ou ação; enquanto uma restrição de participação é um problema vivenciado por um indivíduo no envolvimento em situações da vida. Assim, a deficiência é um fenômeno complexo, refletindo uma interação entre características do corpo de uma pessoa e características da sociedade em que ela vive."

As atividades da vida diária (AVDs) incluem atividades de cuidado pessoal, como comer, tomar banho, vestir-se e usar o banheiro.

As atividades instrumentais da vida diária (AIVDs) incluem tarefas domésticas, compras, gerenciamento de medicação, subir escadas, transporte público, finanças e caminhada. Elas podem ser afetadas por comprometimento cognitivo.

A fragilidade nos idosos é descrita como um estado de comprometimento global das reservas fisiológicas envolvendo múltiplos sistemas orgânicos. A fragilidade se manifesta como uma vulnerabilidade aumentada, capacidade reduzida de resistir a estressores intrínsecos e ambientais, e capacidade limitada de manter a homeostase fisiológica e psicossocial. A fragilidade é encontrada em 20-30% da população idosa com mais de 75 anos e aumenta com o avanço da idade. Está associada a desfechos adversos de saúde a longo prazo, como risco aumentado de síndromes geriátricas, dependência, incapacidade, hospitalização, institucionalização e mortalidade² .

Em 2018, o Escritório de Estatísticas Nacionais (ONS) estimou que haverá um aumento no número de pessoas idosas no Reino Unido; a proporção de pessoas com 85 anos ou mais foi projetada para quase dobrar nos 25 anos subsequentes³ . Normalmente, o ONS publica uma projeção atualizada a cada dois anos. No entanto, não o fez em 2020, pois queria incorporar dados do censo de 2021. Claramente, o impacto da pandemia de COVID-19 terá algum efeito na projeção.

Uma análise da Age UK descobriu que as restrições à atividade física impostas pela pandemia de COVID-19 resultaram em um agravamento da deficiência nos entrevistados. Constatou-se que 1,2 milhão de idosos com 60 anos ou mais no Reino Unido, que já tinham dificuldade para subir e descer escadas antes das restrições, relataram que essa atividade se tornou ainda mais difícil para eles desde então, enquanto 1,45 milhão da população com mais de 60 anos atualmente tem dificuldade para caminhar pequenas distâncias fora de casa, quando anteriormente isso não representava problemas para eles. A capacidade de 3,8 milhões (23%) de idosos de realizar atividades cotidianas piorou desde que as restrições foram impostas⁴ .

Gerenciar a saúde dos idosos de forma eficaz será importante.

De acordo com uma pesquisa canadense, cinco tipos de doenças crônicas contribuem significativamente para a incapacidade em pessoas com mais de 65 anos⁵ :

• Problemas nos pés

• Artrite

• Comprometimento cognitivo

• Problemas cardíacos

• Visão

Outros problemas comuns ou importantes incluem:

• Deficiência auditiva.

• Doenças respiratórias e cardiovasculares crônicas, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca crônica, doença coronariana e doença cerebrovascular.

• Quedas e fratura de quadril⁶ .

Em idosos frágeis, um declínio acentuado na função física e mental pode resultar de insultos aparentemente pequenos. Isso tem sido chamado de efeito 'dominó', com um pequeno insulto inicial levando a uma cascata de eventos adversos⁷ .

Fatores de risco de incapacidade

A fragilidade nos idosos pode ser devida a uma combinação de fatores predisponentes (desenvolvimento na infância e estilo de vida), seguida por fatores contribuintes como inatividade física, doenças crônicas e anorexia/desnutrição na idade adulta tardia⁷ .

Uma revisão no Brasil descobriu que os principais fatores de risco para incapacidade funcional em idosos na comunidade foram a falta de escolaridade, moradia alugada, doenças crônicas, artrite, diabetes, deficiência visual, obesidade, má percepção de saúde, comprometimento cognitivo, depressão, marcha lenta, estilo de vida sedentário, cansaço ao realizar atividades diárias e diversidade limitada nas relações sociais⁸ . Esses fatores podem ser influenciados pelo acesso aos cuidados de saúde e pelo custo dos cuidados de saúde em diferentes países.

O processo normal de envelhecimento

A idade está associada a uma diminuição de 1-2% na capacidade funcional por ano. O comportamento sedentário acelera a perda de desempenho⁹ . Alterações fisiológicas associadas à idade incluem:

• Mudanças na composição corporal - redução do volume muscular e da massa corporal magra, conhecida como sarcopenia¹⁰ . A gordura corporal pode aumentar.

• Redução da massa e força óssea com aumento do risco de fratura; alterações osteoartríticas nas articulações.

• Redução do volume sanguíneo, tolerância reduzida à taquicardia; capacidade reduzida de controlar a pressão arterial com mudança postural.

• Redução na capacidade ventilatória.

• Redução na função renal; mecanismos de sede prejudicados que aumentam a suscetibilidade à desidratação.

• Sensibilidade reduzida à vitamina D e subsequente redução na absorção de cálcio.

• Motilidade reduzida do intestino grosso; massa hepática e fluxo sanguíneo reduzidos (o que pode afetar o metabolismo hepático de medicamentos).

• Mudanças no sistema nervoso, incluindo redução na função cortical e redução na função dos nervos periféricos motores e sensoriais; alterações na função autonômica, incluindo controle da frequência cardíaca e regulação da temperatura (falha dos mecanismos normais de resposta ao calor e ao frio).

• Elasticidade reduzida do cristalino do olho; perda auditiva de alta frequência.

Comorbidades

Pessoas com 70 anos ou mais frequentemente têm uma ou mais condições crônicas. Comorbidades podem contribuir para a incapacidade - por exemplo:

• O AVC pode levar a fraqueza, problemas de coordenação, dificuldades locomotoras e problemas de comunicação e continência.

• A doença coronariana pode levar à insuficiência cardíaca, angina ou infarto do miocárdio.

• Diabetes - complicações que podem contribuir para a deficiência de várias maneiras (por exemplo, a contribuição da neuropatia diabética para a mobilidade reduzida) podem ser subestimadas.

• A doença de Alzheimer é a doença neurodegenerativa mais comum. Aos 85 anos, 30% da população tem a doença de Alzheimer.

• Problemas urinários podem ser incapacitantes, especialmente se causarem incontinência.

• A depressão é frequentemente o resultado de uma deficiência, mas também piora a deficiência. 10-15% das pessoas com mais de 65 anos que vivem em casa estão deprimidas.

• A perda visual está associada a um risco aumentado de quedas.

• Deficiências auditivas e visuais aumentam o risco de isolamento social e depressão resultante.

• Quedas estão associadas a lesões, dor e perda de função. A prevalência de osteoporose na população idosa significa que as quedas têm mais probabilidade de resultar em fraturas.

A Sociedade Britânica de Geriatria (BGS) forneceu um kit de ferramentas útil para avaliar pessoas idosas nos cuidados primários. Esta avaliação é chamada de Avaliação Geriátrica Ampla (CGA). Inclui a avaliação de¹¹ :

• Avaliação física.

• Avaliação funcional, social e ambiental.

• Componentes psicológicos.

• Revisão de medicação.

A avaliação por um geriatra especialista e/ou uma equipe multidisciplinar especializada em cuidados com idosos pode ser útil.

Um declínio acentuado na função pode ser devido a insultos fisiológicos relativamente pequenos, o que pode resultar em uma pessoa idosa frágil sendo erroneamente rotulada como 'incapaz de lidar'. Tenha em mente que uma avaliação geriátrica abrangente precoce e tratamento adequado podem permitir que esses pacientes recuperem a função perdida.

Ferramentas validadas para avaliação de deficiência ou necessidades em idosos incluem:

• Índice de Barthel¹² .

• Escala de Atividades de Vida Diária Ampliada de Nottingham¹³ .

• O Teste de Levantar e Andar (TUGT)¹⁴ .
  

Pontos gerais^{7 11}

Aspectos importantes da gestão

• Tratamento de condições médicas instáveis e quaisquer problemas tratáveis que contribuam para a deficiência.

• Revisão do tratamento medicamentoso (incluindo polifarmácia).

• Mobilização precoce.

• Suporte nutricional.

• Reabilitação abrangente.

Quem deve estar envolvido na gestão?

• Uma abordagem multidisciplinar pode ser útil. Isso tem se mostrado vantajoso no desenvolvimento de uma abordagem proativa para avaliações e na redução do número de admissões hospitalares não planejadas¹¹ . Hospitais-dia geriátricos têm se mostrado benéficos no cuidado a idosos com declínio funcional, embora uma revisão Cochrane tenha encontrado que eles podem não ter nenhuma vantagem clara sobre outras formas de serviços médicos abrangentes para idosos¹⁵ .

• Esquemas de 'hospital em casa' para evitar admissões, com a opção de transferência para o hospital, podem fornecer uma alternativa eficaz ao atendimento hospitalar para um grupo seleto de pacientes idosos que necessitam de internação. No entanto, um estudo Cochrane descobriu que as evidências são limitadas ¹⁶ .

• 'Gestão de casos' por enfermeiras comunitárias é um desenvolvimento no cuidado de pacientes idosos e aqueles com condições de longo prazo. Uma revisão desta estratégia concluiu que esta provisão está em um estágio inicial de desenvolvimento e precisa desenvolver vínculos eficazes com uma variedade de serviços locais¹⁷ . A viabilidade financeira deste serviço não está clara¹⁸ .

Aspectos da gestão

Tratar causas contribuintes
Não presuma que a incapacidade relacionada à idade é intratável. Procure e trate problemas contribuintes (quando viável), tais como:

• Doença cardíaca, respiratória ou metabólica não controlada - por exemplo, insuficiência cardíaca, hipotireoidismo.

• Causas reversíveis de perda auditiva - por exemplo, cera.

• Doença neurológica potencialmente tratável - por exemplo, tumores.

Tratamento medicamentoso

• Os medicamentos podem contribuir tanto para o problema da deficiência quanto para a solução.

• Polifarmácia e aumento da suscetibilidade a efeitos colaterais de medicamentos são algumas das questões relacionadas ao uso de medicamentos em pessoas idosas. Veja o Prescrição para o Paciente Idoso artigo que discute este tópico em detalhes.

• A deficiência de vitamina D deve ser reconhecida e tratada em idosos. O Departamento de Saúde recomendou que pessoas com mais de 65 anos tomem suplementos de vitamina D.

Tratamento cirúrgico

• A idade, por si só, não é uma contraindicação para a cirurgia.

• Operações como substituição de articulações, cirurgia de catarata e cirurgia para hipertrofia prostática são frequentemente realizadas em idosos para reduzir a incapacidade.

Fornecimento de ajudas e aparelhos

• A terapia ocupacional e a provisão de auxílios podem melhorar a qualidade de vida. Ajustes no lar, como barras de apoio, elevadores de escada e a remoção de perigos como tapetes soltos ou calçados inadequados, podem ser úteis.

• Auxílios devem ser usados para aproveitar ao máximo a visão ou audição prejudicada.

• Óculos, auxílios para baixa visão, como lupas, materiais em letras grandes, relógios e despertadores falantes, telefones com números grandes, audiolivros e medidas de segurança, como botões em relevo em equipamentos de cozinha, podem ser úteis.

• Aparelhos auditivos podem melhorar significativamente a qualidade de vida.

• Dispositivos de segurança adaptados podem ser necessários (por exemplo, luz piscante no telefone ou alarme de fumaça).

Gestão da dor
Um artigo discutindo a dor crônica em pessoas idosas sugere que a dor persistente em pacientes idosos não é simplesmente uma versão cronologicamente mais velha da dor em jovens¹⁹ . Eles sugerem que intervenções como um 'programa de redução de estresse baseado em mindfulness' podem ser úteis. Isso é apoiado por estudos de neuroimagem, que demonstram que a regulação da dor por terapias cognitivas e meditativas pode alterar o funcionamento de regiões do cérebro²⁰ .

O exercício adequado pode fazer parte do manejo da dor em algumas condições - por exemplo, osteoartrite²¹ .

Intervenções sociais e ambientais
Estes podem reduzir o impacto da deficiência - por exemplo:

• Suporte financeiro - por exemplo, acesso a benefícios e subsídios.

• Suporte social - por exemplo, centros de dia, atividades sociais e amizade.

• Suporte habitacional - acomodações adequadas podem apoiar a independência e aumentar a capacidade funcional.

Há fortes evidências de benefícios para os idosos ao aumentar a atividade física, melhorar a dieta e nutrição, e programas de imunização e manejo para a gripe.

Exercício

O exercício tem alguns benefícios para idosos frágeis²² . O exercício adaptado é benéfico para a força, mobilidade e equilíbrio e pode reduzir o risco de quedas. Isso se aplica até mesmo a pessoas idosas frágeis. Indiretamente, a atividade física também pode aumentar o bem-estar, a atividade social e a saúde mental.

Evidências sobre o papel do exercício na prevenção de incapacidades
Em termos de prevenção de incapacidades, alguns estudos envolvendo intervenções de exercícios físicos relataram resultados positivos para a incapacidade. No entanto, as diferenças entre os estudos podem dificultar a revisão das evidências ou a formulação de recomendações precisas^{23 24} .

Uma revisão sobre incapacidade devido a fratura de quadril sugeriu que a atividade física pode proteger contra o risco de fratura de quadril entre idosos que vivem na comunidade⁶ . Isso pode ser através de níveis aumentados de vitamina D, ou pela melhoria da qualidade óssea.

Um editorial propõe 'triagem assertiva', usando uma única pergunta para identificar pessoas de meia-idade e idosos que são sedentários. Essas pessoas poderiam ser convidadas a participar de intervenções no estilo de vida, incluindo uma prescrição de exercícios. Sugere-se que uma única pergunta sobre uma queda no ano anterior é um método de identificar aqueles que mais se beneficiarão²⁵ .

Quanto exercício?
As diretrizes dos Chefes Médicos do Reino Unido aconselham²⁶ :

• Os adultos mais velhos devem realizar atividades projetadas para melhorar ou manter a força muscular, o equilíbrio e a flexibilidade em pelo menos dois dias por semana.

• Cada semana, os adultos mais velhos devem procurar acumular pelo menos 150 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada, aumentando gradualmente a partir dos níveis atuais. Aqueles que já são regularmente ativos podem alcançar esses benefícios através de 75 minutos de atividade de intensidade vigorosa, ou uma combinação de atividade moderada e vigorosa, para obter maiores benefícios. Atividades de sustentação de peso ajudam a manter a saúde óssea.

Nutrição²⁷

• Pessoas idosas têm relativamente mais gordura corporal e menos massa magra, resultando em taxas metabólicas mais baixas. Portanto, as necessidades calóricas são reduzidas, de modo que a dieta precisa de proporcionalmente mais proteínas, gorduras essenciais e micronutrientes.

• Evitar a obesidade também é benéfico.

• Procure atender aos requisitos nutricionais mínimos, fornecer fibra dietética adequada e abordar riscos específicos de doenças, como doenças cardiovasculares, derrame, diabetes e osteoporose.

• A saúde bucal e a oferta de tratamento dentário são importantes.

• Nutrição hospitalar - A Age UK tem feito campanha para aumentar a conscientização sobre o problema da desnutrição em pacientes idosos hospitalizados. Ela defende que organizações de diversos setores e ambientes devem garantir que tenham processos robustos para aumentar a conscientização sobre risco, prevenção, reconhecimento, medição, monitoramento e tratamento da desnutrição. Isso deve incluir fornecer ajuda e apoio com alimentação e hidratação para as pessoas quando necessário .

• O ácido fólico ± vitamina B12 foi sugerido como possivelmente benéfico para a função cognitiva em pessoas idosas. No entanto, uma revisão Cochrane concluiu que não há evidências consistentes de qualquer forma, e mais pesquisas são necessárias²⁸ .

Triagem e identificação de casos¹¹

Os exames de saúde são úteis?
Há poucas evidências para apoiar o uso de exames de saúde aleatórios em idosos. No entanto, há evidências de que uma AGA, conforme descrito acima, é eficaz na redução da mortalidade e na melhoria da independência de pessoas idosas admitidas no hospital como emergência, em comparação com aquelas que recebem cuidados médicos usuais. Além disso, em ambientes comunitários, as evidências sugerem que intervenções complexas em pessoas com fragilidade podem reduzir a admissão hospitalar e o risco de readmissão naqueles recentemente liberados.

A BGS defende que uma CGA deve ser realizada:

• Quando uma pessoa idosa se apresenta ao seu médico de família com uma ou mais síndromes de fragilidade óbvias (por exemplo, quedas, confusão, mobilidade reduzida e aumento da incontinência).

• Quando um médico de clínica geral ou equipe comunitária toma conhecimento de um incidente que implica fragilidade em um indivíduo - por exemplo, se uma ambulância é chamada após uma queda.

• Após a alta hospitalar quando apresentar uma síndrome de fragilidade (por exemplo, queda, mobilidade reduzida, delírio).

• Em lares de idosos - a maioria dos residentes terá fragilidade.

• Para qualquer paciente com risco moderado, conforme identificado por sistemas de estratificação de risco de fragilidade (alguns dos quais estão integrados em programas de software clínico de GP).

A BGS reconhece que isso representa uma carga de trabalho considerável, especialmente porque uma proporção significativa da população-alvo exigirá visitas domiciliares, mas sugere que tal serviço poderia ser fornecido por equipes multidisciplinares (incluindo serviços sociais) e incorporado nos planos de comissionamento.

Veja o artigo separado sobre Prevenção de Quedas em Idosos e Avaliação de Risco de Osteoporose e Prevenção Primária artigos.