Deficiência em pessoas idosas

Veja também o separado Prevention of falls in the elderly e Prescrição para o paciente idoso artigos.

A população do Reino Unido está envelhecendo. A deficiência na velhice é frequente e reduz a qualidade de vida. Tanto a deficiência mental quanto a física predispõem à internação hospitalar, necessidade de cuidados residenciais e morte prematura. Ajudar a combater a deficiência nos idosos pode melhorar a qualidade de vida.

Algumas definições

The World Health Organization has defined disability as the following:¹

"Disability is an umbrella term, covering impairments, activity limitations, and participation restrictions. In other words, disability is not just one health problem. It is a complex phenomenon, reflecting the interaction between features of a person’s body and features of the society in which he or she lives."

Frailty is defined as a clinical state, more common with increasing age, and characterised by decreased physiological reserve and an increased vulnerability to stressors. However, in spite of agreed consensus on a definition of frailty, it remains a globally poorly understood condition by the general public, older people living with frailty themselves, the care sector, politicians, senior healthcare leaders, and the wider NHS. There is a need for global understanding of what it means as a clinical condition, how it overlaps with other long- term conditions, how it may present differently, and how this can impact on multiple pathways and services.²

Frailty is found in 10% of those aged over 65 and up to half of those aged over 85. It is associated with long-term adverse health-related outcomes such as an increased risk of geriatric syndromes, dependency, disability, hospitalisation, falls, institutional placement, and mortality.²

Epidemiologia

Disability is more common with older age - in the 2021 census, 47% of women and 38% of men aged over 90 said that they were 'limited a lot' by disability, compared to 8.8 of women and 6.8% of men aged 50 - 54. ³ The Office for National Statistics (ONS) estimates that 2.7% of the population of the UK are currently aged 85 or over and that this will have increased to by nearly half to 4.3% by 2043. ⁴ As the population ages, managing older people's health effectively will be important.

Causas de deficiência (etiologia)⁵⁶⁷⁸

Common causes of disability in older adults include the following:

• Musculoskeletal problems and reduced mobility.

• General reduction in stamina and increase in fatigue.

• Comprometimento cognitivo

• Doenças respiratórias e cardiovasculares crônicas, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca crônica, doença coronariana e doença cerebrovascular.

• Impairment of vision and hearing.

• Falls and fractures.

• Problemas na bexiga e no intestino.

• Malnutrition and dehydration.

• Mental health conditions.

In frail elderly people, a marked decline in physical and mental function can result from apparently small insults. This has been called the 'domino' effect, with a small initial insult leading to a cascade of adverse events.⁹

Fatores de risco de incapacidade

Frailty in elderly patients may be due to a combination of predisposing factors (early childhood development and lifestyle), followed by contributing factors such as physical inactivity, chronic disease and anorexia/malnutrition in later adulthood.⁹

O processo normal de envelhecimento

Age is associated with a 1-2% decline in muscle mass and function per year. ^{10 11}Sedentary behaviour accelerates the loss of performance.¹² Age-associated physiological changes include:

• Changes in body composition - reduction in muscle bulk and lean body mass, known as sarcopenia. ¹³Body fat may increase. ¹⁴

• Reduction in bone mass and strength with increased risk of fracture; ¹⁵ osteoarthritic changes in joints. ¹⁶

• Redução do volume sanguíneo, tolerância reduzida à taquicardia; capacidade reduzida de controlar a pressão arterial com mudança postural.¹⁷

• Redução na capacidade ventilatória.¹⁸

• Redução na função renal; mecanismos de sede prejudicados que aumentam a suscetibilidade à desidratação. ¹⁹

• Reduced absorption to vitamina D e subsequente redução na absorção de cálcio.²⁰

• Motilidade reduzida do intestino grosso; massa hepática e fluxo sanguíneo reduzidos (o que pode afetar o metabolismo hepático de medicamentos).²¹

• Mudanças no sistema nervoso, incluindo redução na função cortical e redução na função dos nervos periféricos motores e sensoriais; alterações na função autonômica, incluindo controle da frequência cardíaca e regulação da temperatura (falha dos mecanismos normais de resposta ao calor e ao frio). ²²

• Reduced elasticity of the eye's lens and changes in ocular biomechanical properties;²³ high tone hearing impairment.²⁴

Comorbidades

People aged 70 years and over often have one or more chronic conditions. Comorbidities may contribute to disability - for example:

• O AVC pode levar a fraqueza, problemas de coordenação, dificuldades locomotoras e problemas de comunicação e continência.

• A doença coronariana pode levar à insuficiência cardíaca, angina ou infarto do miocárdio.

• Diabetes - complicações que podem contribuir para a deficiência de várias maneiras (por exemplo, a contribuição da neuropatia diabética para a mobilidade reduzida) podem ser subestimadas.

• Alzheimer's dementia is the most common neurodegenerative disease and leads to significant health and social care needs.

• Problemas urinários podem ser incapacitantes, especialmente se causarem incontinência.

• A depressão é frequentemente o resultado de uma deficiência, mas também piora a deficiência. 10-15% das pessoas com mais de 65 anos que vivem em casa estão deprimidas.

• A perda visual está associada a um risco aumentado de quedas.

• Deficiências auditivas e visuais aumentam o risco de isolamento social e depressão resultante.

• Falls are associated with injury, pain, and loss of function. The prevalence of osteoporosis in the elderly population means that falls are more likely to result in fractures.

Avaliação

The Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)²⁵ is a tool which can be used to assess elderly patients, but an assessment takes up to two hours and so it is not appropriate for use in primary care.

It includes evaluation of:

• Avaliação física.

• Functional, social, and environmental assessment.

• Componentes psicológicos.

• Revisão de medicação.

A avaliação por um geriatra especialista e/ou uma equipe multidisciplinar especializada em cuidados com idosos pode ser útil.

Um declínio acentuado na função pode ser devido a insultos fisiológicos relativamente pequenos, o que pode resultar em uma pessoa idosa frágil sendo erroneamente rotulada como 'incapaz de lidar'. Tenha em mente que uma avaliação geriátrica abrangente precoce e tratamento adequado podem permitir que esses pacientes recuperem a função perdida.

Ferramentas validadas para avaliação de deficiência ou necessidades em idosos incluem:

• Barthel's Index, measuring the degree of assistance required by an individual on ten mobility and activity of daily living items. It would be carried out by a physiotherapist or occupational therapist rather than by a GP. ²⁶

• Nottingham Extended Activities of Daily Living Scale - this is a short questionnaire which could be given to a patient to fill in before a GP appointment.²⁷

• The Timed Up and Go Test (TUGT). The patient is asked to stand up from a chair, walk 3 metres, turn around, walk back to the chair and sit down. If this takes more than 12 seconds, the adult is at risk for falls. ²⁸

Tratamento e gestão de deficiência

Pontos gerais⁹²⁵

Aspectos importantes da gestão

• Tratamento de condições médicas instáveis e quaisquer problemas tratáveis que contribuam para a deficiência.

• Revisão do tratamento medicamentoso (incluindo polifarmácia).

• Mobilização precoce.

• Suporte nutricional.

• Reabilitação abrangente.

Quem deve estar envolvido na gestão?

• A multidisciplinary approach can be helpful. This has been shown to be advantageous in developing a proactive approach to assessments and reducing the number of unplanned hospital admissions and may include care in a day hospital.²⁵

• Admission avoidance 'hospital at home' schemes with the option of transfer to hospital, may provide an effective alternative to inpatient care for a select group of elderly patients requiring hospital admission.

• 'Case management' by community matrons is a development in the care of elderly patients and those with long-term conditions.

Aspectos da gestão

Tratar causas contribuintes
Não presuma que a incapacidade relacionada à idade é intratável. Procure e trate problemas contribuintes (quando viável), tais como:

• Uncontrolled cardiac, respiratory, or metabolic disease - eg, heart failure, hypothyroidism.

• Causas reversíveis de perda auditiva - por exemplo, cera.

• Potentially treatable neurological disease - e.g. Parkinson's and dementia, for which treatment may improve symptoms or slow progression, even if no cure is available.

Tratamento medicamentoso

• Os medicamentos podem contribuir tanto para o problema da deficiência quanto para a solução.

• Polypharmacy and increased susceptibility to drug side-effects are some of the issues surrounding medication in older people. See the separate Prescrição para o paciente idoso article which discusses this topic in detail.

• Vitamin D deficiency should be recognised and treated in the elderly. The Department of Health has recommended that people over the age of 65 years take vitamin D supplements which are usually bought over the counter.

Tratamento cirúrgico

• Age alone is not a contra-indication for surgery, but when there are significant comorbidities or frailty, the benefits of surgery need to be carefully balanced against the risks.

• Operações como substituição de articulações, cirurgia de catarata e cirurgia para hipertrofia prostática são frequentemente realizadas em idosos para reduzir a incapacidade.

Fornecimento de ajudas e aparelhos

• A terapia ocupacional e a provisão de auxílios podem melhorar a qualidade de vida. Ajustes no lar, como barras de apoio, elevadores de escada e a remoção de perigos como tapetes soltos ou calçados inadequados, podem ser úteis.

• Auxílios devem ser usados para aproveitar ao máximo a visão ou audição prejudicada.

• Óculos, auxílios para baixa visão, como lupas, materiais em letras grandes, relógios e despertadores falantes, telefones com números grandes, audiolivros e medidas de segurança, como botões em relevo em equipamentos de cozinha, podem ser úteis.

• Aparelhos auditivos podem melhorar significativamente a qualidade de vida.

• Dispositivos de segurança adaptados podem ser necessários (por exemplo, luz piscante no telefone ou alarme de fumaça).

• Gestão da dor

Persistent pain in elderly patients is probably not simply a chronologically older version of younger pain; older people have a different experience of pain and different pain processing mechanisms compared to their younger counterparts. Interventions such as a mindfulness, cognitive behavioural therapy, relaxation, and pain neuroscience education may be useful.²⁹³⁰ This is supported by brain imaging studies, which demonstrate that regulation of pain by cognitive and meditative therapies can alter the functioning of brain regions. ³¹³²

Appropriate exercise can be part of pain management in some conditions - eg, osteoarthritis.³³

Intervenções sociais e ambientais
Estes podem reduzir o impacto da deficiência - por exemplo:

• Suporte financeiro - por exemplo, acesso a benefícios e subsídios.

• Social support - eg, day centres, social activities, and befriending.

• Suporte habitacional - acomodações adequadas podem apoiar a independência e aumentar a capacidade funcional.

A social prescribing link worker will usually be the person in primary care who is most up to date with the availability of different options.

Prevenção de deficiências

There is strong evidence of benefit to older people from increasing physical activity, improved diet and nutrition and influenza vaccination.

Exercício

Exercise has some benefits in frail older people, whether they are living in their own home or in long-term care.^{34 35} Adapted exercise is beneficial for strength, mobility and balance and may reduce the risk of falls. This applies even to frail older people. Indirectly, physical activity may also increase well-being, social activity, and mental health.

Evidências sobre o papel do exercício na prevenção de incapacidades
In terms of preventing disability, some trials involving physical exercise interventions reported positive outcomes for the improvement of balance and prevention of disability and fractures.³⁶³⁷³⁸

Quanto exercício?
The UK Chief Medical Officers' Guidelines advise:³⁹

• Older adults (those aged 65 and older) should participate in daily physical activity, with even light activity giving health benefits compared to being sedentary.

• Cada semana, os adultos mais velhos devem procurar acumular pelo menos 150 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada, aumentando gradualmente a partir dos níveis atuais. Aqueles que já são regularmente ativos podem alcançar esses benefícios através de 75 minutos de atividade de intensidade vigorosa, ou uma combinação de atividade moderada e vigorosa, para obter maiores benefícios. Atividades de sustentação de peso ajudam a manter a saúde óssea.

Nutrição⁴⁰

• Pessoas idosas têm relativamente mais gordura corporal e menos massa magra, resultando em taxas metabólicas mais baixas. Portanto, as necessidades calóricas são reduzidas, de modo que a dieta precisa de proporcionalmente mais proteínas, gorduras essenciais e micronutrientes.

• Evitar a obesidade também é benéfico.

• Aim to meet minimum nutritional requirements, provide adequate dietary fibre, and address specific disease risks such as cardiovascular disease, stroke, diabetes, and osteoporosis.

• A saúde bucal e a oferta de tratamento dentário são importantes.

• Hospital nutrition - Age UK has campaigned for greater awareness of the problem of malnutrition in hospitalised elderly patients. It advocates that organisations across sectors and settings must ensure that they have robust processes in place for raising awareness of risk, prevention, recognition, measuring, monitoring, and treatment of malnourishment. This must include providing help and support with eating and drinking for people when they need it .

• Folic acid ± vitamin B12 has been suggested as possibly benefiting cognitive function in elderly people. However, a Cochrane review concluded that there is no consistent evidence either way, and more research is needed. There is currently no public health recommendation that these be taken daily at a population level, but from December 2026 folic acid will be added to flour in the UK. This is however more aimed at preventing birth defects such as spina bifida than at improving the health of older adults.⁴¹⁴²

Triagem e identificação de casos²⁵

Os exames de saúde são úteis?
Há poucas evidências para apoiar o uso de exames de saúde aleatórios em idosos. No entanto, há evidências de que uma AGA, conforme descrito acima, é eficaz na redução da mortalidade e na melhoria da independência de pessoas idosas admitidas no hospital como emergência, em comparação com aquelas que recebem cuidados médicos usuais. Além disso, em ambientes comunitários, as evidências sugerem que intervenções complexas em pessoas com fragilidade podem reduzir a admissão hospitalar e o risco de readmissão naqueles recentemente liberados.

The BGS advocates that a CGA should be performed by the GP in a variety of situations, but in reality this is not practical due to the length of the assessment. It is generally secondary care or community teams who have the time to carry out a full CGA.

Prevenção de quedas e osteoporose

Veja o separado Prevention of falls in the elderly e Avaliação do risco de osteoporose e prevenção primária artigos.