Distrofia muscular de cinturas

O que é distrofia muscular de cinturas?

O termo distrofia muscular de cinturas (LGMD) refere-se a um grupo de distúrbios raros e hereditários que afetam predominantemente os músculos ao redor da cintura escapular e da cintura pélvica, causando fraqueza muscular progressiva. Outros músculos, incluindo o coração, podem ser afetados em alguns tipos de LGMD. As formas individuais de LGMD variam amplamente em sua genética e características clínicas.¹

Parecem estar envolvidos vários aspectos diferentes da função muscular.

Atualmente, as Distrofias Musculares de Cinturas (LGMDs) são classificadas em dois grupos principais: autossômicas dominantes (grupo 1) ou recessivas (grupo 2). Dentro desses grupos, os subtipos são designados por letras (atribuídas em ordem cronológica de identificação dos genes). Atualmente, existem 8 subtipos autossômicos dominantes e 26 subtipos autossômicos recessivos.^{2 3}

A terminologia das DMLGs também pode estar relacionada à proteína envolvida na patologia - por exemplo, DMLGs 2C-F são denominadas sarcoglicanopatias. Outras proteínas envolvidas incluem distroglicano, proteína relacionada à fukutina, calpaína, disferlina e teletonina.⁴

• As LGMDs individualmente são raras, com algumas formas relatadas em apenas algumas famílias.

• A prevalência estimada é de 0,07 a 0,43 por 100.000 habitantes.⁵

• LGMD2A é o tipo mais frequente de LGMD em todo o mundo.⁶

• As formas recessivas são mais comuns do que as formas autossômicas dominantes.

• No Reino Unido, as Distrofias Musculares de Cinturas (LGMDs) representaram 6,2% da população de uma clínica especializada em músculos, resultando em uma prevalência de 2,27/100.000.⁷

Por definição, todas as DMPG envolvem os músculos proximais das cinturas escapular e pélvica. No entanto, os sintomas e sinais precisos podem variar com as diferentes formas de DMPG. Além da fraqueza muscular proximal, pode ou não haver:

• Fraqueza muscular distal.

• Hipertrofia muscular.

• Contraturas.

• Envolvimento do coração, músculos respiratórios ou língua. (Fraqueza facial não é comum.)

• Variação na expressão clínica da condição, com diferenças clínicas entre indivíduos de uma mesma família.

• Idade de início e taxas de progressão variáveis. Além disso, observe que a fraqueza muscular não necessariamente progride a uma taxa linear.

Geralmente não há comprometimento intelectual.

Veja a tabela abaixo para detalhes dos tipos mais comuns de LGMD e suas características clínicas.

Avaliação

LGMD é relativamente rara: considere diagnósticos mais prováveis primeiro. Chegar a um diagnóstico envolve combinar informações da apresentação clínica e várias investigações, principalmente creatina quinase (CK) sérica, biópsia muscular e testes genéticos.

História

• Origem étnica e geográfica - certas LGMDs foram encontradas em regiões ou países específicos.

• Histórico familiar.

• Histórico neonatal.

• Desenvolvimento infantil e marcos motores.

• Habilidade esportiva.

Exame

• Capacidade de se levantar do chão.

• Há um achado (ou histórico) do sinal de Gower? Isso é observado em pacientes com fraqueza muscular proximal dos membros inferiores: ao se levantar, eles usam as mãos como apoio, de modo que as mãos 'sobem pelas pernas'. Este sinal é comum na distrofia muscular de Duchenne.

• Rigidez espinhal ou escoliose.

• Fraqueza muscular, hipertrofia ou contraturas (incluindo hipertrofia da panturrilha e da língua).

• Nota:
  

  • O modo de apresentação e o padrão de envolvimento muscular.

  • Se existem características clínicas adicionais.

Interpretação de padrões clínicos

O padrão clínico preciso e o curso podem ajudar a identificar a causa específica da Distrofia Muscular de Cinturas (LGMD). Por exemplo:

• Hipotonia neonatal ocorre em LGMD 1B.

• As contraturas são mais comuns na LGMD 1B.

• LGMD 2A - há uma preservação relativa dos abdutores do quadril e um envolvimento marcante dos músculos posteriores da coxa observado na ressonância magnética.

• LGMD 2A e LGMD 2C-F - a escápula alada é característica.

• LGMD 2B - frequentemente têm habilidade esportiva normal até que haja um início abrupto dos sintomas.

• LGMD 1C - pode apresentar doença muscular ondulante, caracterizada por sinais de irritabilidade muscular aumentada, como contração rápida induzida por percussão, formação de montículos musculares induzida por percussão e/ou contrações musculares eletricamente silenciosas (músculo ondulante).

Centros especializados

• No Reino Unido, o Newcastle Muscle Centre é o serviço nacional de diagnóstico e aconselhamento para LGMD.⁸

• O Centro Neuromuscular Dubowitz em Londres oferece um serviço de diagnóstico e consultoria para distrofias musculares congênitas e miopatias congênitas.⁹

As principais investigações são:

• CK sérico:
  

  • Isso é frequentemente elevado em LGMD, mas pode ser normal em alguns tipos.

  • Exclua primeiro as condições não musculares.

  • O grau de elevação de CK ajuda a distinguir entre diferentes tipos.

• Imagem muscular com TC ou RM - pode mostrar padrões de envolvimento muscular.¹¹

• Biópsia muscular:
  

  • Isso é mais útil em músculos que são afetados clinicamente, mas não estão em 'estágio terminal'.

  • Analisado por imunohistoquímica e imunoblotting em um laboratório especializado.

  • Todos os LGMDs apresentam características distróficas com variações no tamanho das fibras, maior número de núcleos centrais e fibrose endomisial.

  • A análise imunológica de biópsia muscular pode sugerir o diagnóstico em muitos dos tipos geneticamente definidos de Distrofia Muscular de Cinturas (LGMD).

• Biologia molecular/análise de DNA:¹²
  

  • Este é o teste 'padrão ouro', mas sua viabilidade varia para diferentes tipos de LGMD.

  • Requer um laboratório especializado.

  • Para os tipos mais raros de LGMD, isso pode estar disponível apenas em uma base de pesquisa.

Além disso:

• Mioglobinúria pode ocorrer em LGMD2I.¹³ Foi relatado em um paciente com sarcoglicanopatia.¹⁴

• Investigações cardíacas e respiratórias são frequentemente apropriadas para monitorar complicações (veja 'Complicações e seu manejo', abaixo).

É possível alcançar um diagnóstico preciso em cerca de 75% dos pacientes com LGMD.

Aconselhamento genético deve ser oferecido.¹⁵ Se o subtipo específico de LGMD puder ser identificado, o diagnóstico pré-natal ou o teste de portador para outros membros da família pode ser possível.

• Outras distrofias musculares.¹⁰

• Congênitas miopatias.

• Dermatomiosite ou polimiosite.

• Miopatias endócrinas ou metabólicas, incluindo Síndrome de Cushing e tireotoxicose.

• Atrofia muscular espinhal.

Não há terapia específica para LGMD.

Tratamento não medicamentoso

• Fisioterapia para prevenir contraturas, utilizando alongamento passivo, terapia de exercícios, ± órteses.¹⁶

• Exercício - o papel do exercício na Distrofia Muscular dos Cinturas (LGMD) é controverso, mas diretrizes para outros tipos de distrofia muscular sugerem exercícios leves dentro dos limites de conforto e a evitação de imobilidade prolongada.

• Terapia ocupacional e auxílios como uma cadeira de rodas, com atenção cuidadosa à postura para minimizar o desenvolvimento de escoliose.

• Aconselhamento genético.

• Orientação sobre benefícios.

• Grupos de apoio (por exemplo, Campanha de Distrofia Muscular).

• Monitoramento de complicações (veja 'Complicações e seu Manejo', abaixo).

Possível tratamento medicamentoso

• Corticosteroides têm sido usados em alguns pacientes com LGMD 2C-F, proporcionando melhora em alguns casos relatados.^{1 17}

• Um estudo envolvendo dois pacientes com distrofia muscular deficiente em disferlina relatou uma melhora na força muscular após o tratamento com rituximabe.¹⁸

As complicações variam, dependendo do tipo específico de LGMD e das variações individuais no quadro clínico. A vigilância cardíaca e respiratória é particularmente importante em LGMD 1B, LGMD 2C-F e LGMD 2I. Quando o tipo de LGMD apresenta um alto risco de envolvimento cardíaco ou respiratório, o manejo deve envolver médicos especializados em cardiologia e pneumologia. Isso também se aplica em casos onde o diagnóstico preciso é desconhecido.

Fraqueza dos músculos respiratórios

Isso é mais comum em LGMD 2I e nas sarcoglicanopatias. Isso leva à hipoventilação, que muitas vezes é pior à noite. Os sintomas incluem infecções frequentes no peito, dores de cabeça matinais e sonolência diurna. O manejo envolve:

• Monitoramento da capacidade vital forçada (CVF) - sentado e deitado - e oximetria de pulso noturna, o que é útil.

• Vacinas contra influenza e pneumocócica; tratamento rápido de infecções.

• Ventilação domiciliar noturna, se necessário.

• Outro suporte respiratório, se necessário. Veja separado Distrofia Muscular de Duchenne .

Complicações cardíacas¹⁹

Cardiomiopatia dilatada defeitos de condução e/ou podem ocorrer em algumas formas de LGMD; eles são comuns na LGMD 1B. O monitoramento da função cardíaca (sob a supervisão de um cardiologista) é recomendado para LGMD 1B, LGMD 2C-F e LGMD 2I; ou quando o tipo de LGMD é desconhecido. O manejo envolve:

• ECG e ecocardiograma como investigações iniciais.

• Gestão padrão da insuficiência cardíaca.

• Gestão de arritmias - por exemplo, anticoagulação, marcapasso, desfibrilador implantável.

• Se houver comprometimento cardíaco grave com boa função respiratória, o transplante cardíaco pode ser apropriado.

Anestesia²⁰

• Raramente, pode ocorrer uma reação hipertermica maligna à anestesia geral.

• É necessário ter cautela em relação a possíveis complicações cardíacas.

• Como em qualquer doença muscular, a administração de succinilcolina pode causar hipercalemia com risco de vida e deve ser evitada.

Complicações musculoesqueléticas

• Contraturas (por exemplo, do tendão de Aquiles) podem necessitar de liberação cirúrgica.

• Escoliose - ocorre principalmente após a dependência de cadeira de rodas. Atenção cuidadosa à postura ao sentar é importante.

• A dor crônica pode ocorrer, e o manejo da dor deve fazer parte do cuidado.²¹

Isso depende do tipo de LGMD e se há envolvimento cardíaco ou respiratório. Em geral, todos os tipos de LGMD progridem com o tempo. A deficiência grave é frequentemente comum após 20-30 anos do diagnóstico.²² No entanto, isso é altamente variável entre os diferentes tipos de LGMD e também entre indivíduos com o mesmo tipo específico ou dentro de uma família. Além disso, a taxa de progressão não é necessariamente linear.¹

Possíveis tratamentos futuros incluem:

• O salto de éxon mediado por antisense - esta é uma abordagem terapêutica promissora para a distrofia muscular de Duchenne. Pode ser aplicável a condições causadas por mutações no gene da disferlina - por exemplo, LGMD 2B/2C e miopatia de Miyoshi.²³

• A terapia genética é uma forma potencial de tratamento.²⁴