Displasia broncopulmonar

Sinônimos: doença pulmonar crônica (DPC) da prematuridade, DPOC

O que é displasia broncopulmonar?

A BPD é uma doença pulmonar crônica que ocorre mais comumente em recém-nascidos prematuros que necessitaram de ventilação mecânica e oxigenoterapia para a DRS neonatal. No entanto, também pode ocorrer em recém-nascidos imaturos que apresentaram poucos sinais de doença pulmonar inicial.¹ Embora o transtorno seja mais frequentemente associado ao nascimento prematuro, ele também pode ocorrer em recém-nascidos a termo que necessitam de terapia ventilatória agressiva devido a uma doença pulmonar aguda e grave.²

DPAC é diagnosticada em todos os recém-nascidos prematuros que precisaram de oxigênio aos 28 dias. No entanto, a DPAC é considerada:

• Leve se, no momento da avaliação final (com 36 semanas de idade gestacional), a criança puder tolerar o ar ambiente.

• Moderado se ele ou ela precisar de menos de 30% de oxigênio.

• Grave se for necessário mais de 30% de oxigênio. A necessidade de CPAP nasal ou ventilação mecânica reforça ainda mais a definição de BPD grave.

Os fatores de risco mais fortes para a DPOC são prematuridade e baixo peso ao nascer.

• Quase 80% dos recém-nascidos com 22 a 24 semanas de gestação são diagnosticados com DPOC, enquanto apenas 20% dos recém-nascidos com 28 semanas de gestação desenvolvem DPOC.

• Entre os recém-nascidos com DPOC, 95% têm peso de nascimento muito baixo.

Outros fatores de risco perinatais incluem restrição do crescimento intrauterino (RCIU), sexo masculino e, de forma inconsistente, corioamnionite, raça ou etnia e tabagismo. Fatores de risco genéticos também podem contribuir para o desenvolvimento de DPOC.

Os bebês afetados geralmente são imaturos e apresentam peso de nascimento muito baixo.

• O cenário clínico mais comum é de um bebê com gestação de 23 a 26 semanas que, ao longo de 4 a 10 semanas, evolui de necessidade de ventilação para CPAP até precisar de oxigênio suplementar.

• A maioria dos bebês apresenta DRS inicial e necessita de suporte respiratório na forma de ventilação ou CPAP.

• Respondem bem ao surfactante inicial e à ventilação, com melhora na dificuldade respiratória. No entanto, em alguns, pode haver um aumento na necessidade de oxigênio e ventilação nas primeiras duas semanas de vida.

• Essa dependência de suporte respiratório tende a persistir e, embora muitos possam deixar o ventilador ou CPAP, a dependência de oxigênio continua.

• Muitos desses bebês continuarão apresentando taquipneia, taquicardia e sinais de dificuldade respiratória, como retração intercostal e dilatação nasal.

• Recém-nascidos com DPOC grave têm dificuldades para se alimentar e ganham peso de forma insuficiente devido a isso e às maiores necessidades de energia.

• A hiperreatividade brônquica e a sibilância também podem ocorrer.

• Alguns bebês podem desenvolver hipertensão pulmonar.

Em um bebê com diagnóstico de DPOC, o agravamento do estado respiratório pode indicar a presença de uma condição adicional, como:

• atelectasia pulmonar.

• Pneumonia.

• Síndromes de vazamento de ar (incluem enfisema intersticial pulmonar, pneumomediastino, pneumotórax, pneumopericárdio, pneumoperitônio e enfisema subcutâneo).

• Ducto arterioso patente.

• estenose subglótica ou traqueomalácia.

• RX de tórax:
  

  • Imagem de tórax é importante para fazer o diagnóstico e avaliar complicações

  • À medida que a DPOC evolui, a radiografia de tórax apresenta alterações com o desenvolvimento de nebulosidade difusa e padrão intersticial grosseiro, que refletem atelectasia, inflamação e/ou edema pulmonar. Áreas de retenção de gás podem alternar com áreas de atelectasia.

  • Naqueles com aumento de desconforto respiratório ou necessidade de oxigênio, a radiografia de tórax ajuda a diferenciar a BRD de outras condições, como pneumonia ou síndrome de vazamento de ar.

  • A utilidade diagnóstica e prognóstica das radiografias de tórax em DPOC é altamente variável.⁵

• A tomografia computadorizada (TC) tem fornecido insights sobre a fisiopatologia da DPOC.⁶ Exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética podem fornecer imagens muito detalhadas dos pulmões.

• Os gases do sangue arterial podem mostrar acidose, hiperóxia e hipóxia relativa (para a concentração de oxigênio inspirado).

• Monitoramento contínuo de oxigênio usando oximetria de pulso é muito útil para determinar as necessidades de oxigênio e garantir uma oxigenação adequada.

A terapia atual para TEPT é limitada ao cuidado de suporte, incluindo oxigenoterapia de alta concentração e farmacoterapia.⁸

• CPAP nasal está sendo cada vez mais utilizado ao nascer, em vez de ventilação, mesmo para os bebês extremamente prematuros.

• Se o bebê precisar de intubação e ventilação, é importante minimizar lesões pulmonares associadas à ventilação. Recomenda-se monitoramento rigoroso e manutenção dos volumes correntes, juntamente com o uso de modos de ventilação sincronizada.

• As estratégias nutricionais geralmente visam a maior ingestão de calorias com limitação de líquidos.

• Diuréticos, broncodilatadores e corticosteroides (inalados e sistêmicos) são frequentemente utilizados em recém-nascidos com DPOC estabelecida.

Desfecho pulmonar
Crianças com histórico de DPOC continuam a apresentar função pulmonar prejudicada e maior morbidade respiratória, com diminuição da função pulmonar durante a infância, impacto considerável na função pulmonar posteriormente na infância e maior risco de desenvolver asma.

Recém-nascidos com DPOC têm um risco aumentado de desenvolver infecção pulmonar grave, particularmente devido a vírus sincicial respiratório (VSR).

• O Green Book recomenda o uso de profilaxia com palivizumabe em recém-nascidos prematuros com DPOC durante a temporada de RSV.¹⁰

• Vacinação contra a gripe deve ser administrado às crianças com TDP, a menos que haja contraindicações.¹¹

Desfecho neurodesenvolvimental
Recém-nascidos prematuros, em geral, estão predispostos a resultados neurodesenvolvimentais precários. Além de outros fatores predeterminados, a DPOC afeta negativamente os resultados neurológicos dos recém-nascidos prematuros, incluindo circunferência craniana menor, paralisia cerebral e habilidades cognitivas e de linguagem reduzidas. Suporte ventilatório de pressão positiva prolongado, hemorragia intraventricular de grau III–IV e alta hospitalar após mais de 43 semanas de gestação foram considerados fatores preditores de neurodesenvolvimento prejudicado.

Desfecho cardíaco
Recém-nascidos com DPOC estão com maior risco de desenvolver hipertensão pulmonar e disfunção cardíaca. Pacientes com DPOC e hipertensão pulmonar apresentam morbidade e mortalidade significativamente maiores em comparação com pacientes com DPOC sem hipertensão pulmonar. A DPOC com hipertensão pulmonar tem uma mortalidade de até 50%. Estudos sugerem que quase 50% dos recém-nascidos com DPOC moderada/grave aos 36 semanas de idade gestacional têm uma função ventricular direita inferior na ecocardiografia em comparação com recém-nascidos sem DPOC ou com DPOC leve. O desempenho anormal do miocárdio do ventrículo esquerdo também correlaciona-se com a gravidade da DPOC.

Administrar corticosteroides profiláticos às mães com risco de parto prematuro para reduzir o risco de DRS neonatal.¹²

Uma revisão da Cochrane confirmou que a terapia precoce de reposição de surfactante com extubação para CPAP nasal, em comparação com a administração seletiva de surfactante posteriormente com ventilação contínua, está associada a menor necessidade de ventilação e menor incidência de DPOC.¹³

O tratamento precoce com corticosteroides sistêmicos pós-natais (iniciado durante os primeiros seis dias após o nascimento) previne a DPO e o desfecho combinado de mortalidade ou DPO. No entanto, aumenta os riscos de perfuração gastrointestinal, paralisia cerebral e o desfecho combinado de mortalidade ou paralisia cerebral.¹⁴

Uma revisão da Cochrane sugere que o tratamento sistêmico tardio com corticosteroides pós-natais (iniciado após sete dias ou mais do nascimento) reduz os riscos de mortalidade e DPOC, sem evidências de aumento da paralisia cerebral. No entanto, conclui que as evidências atuais são limitadas, portanto, o uso de corticosteroides tardios deve ser reservado para bebês que não podem ser desmamados do ventilador.¹⁵