Buracos maculares

Sinônimos: cisto macular, buraco retiniano, perfuração retiniana

O que são buracos maculares?¹

Um buraco macular de espessura total pode ser definido como um defeito anatômico na fóvea com interrupção de todas as camadas neurais da retina, desde a membrana limitante interna até o epitélio pigmentar da retina, causando redução da acuidade visual e um escotoma no campo visual central.

A maioria dos buracos maculares (cerca de 90%) são unilaterais. No entanto, há um risco aumentado de desenvolver um buraco no outro olho.

A incidência é estimada em cerca de 8 por 100.000 por ano.¹

Cerca de 90% dos buracos maculares são unilaterais no diagnóstico.² O risco de cinco anos de desenvolver um buraco macular de espessura total no outro olho de uma pessoa com um buraco macular de espessura total em um olho é de cerca de 10% a 15%.³

Mulheres são mais comumente afetadas do que homens. A incidência máxima para a formação de buraco macular idiopático é em torno de 70 anos, embora pacientes com buracos não idiopáticos tendam a ser mais jovens.²

Embora a maioria dos buracos maculares sejam observados em pacientes idosos, eles têm sido descritos em crianças, onde são raros e geralmente atribuíveis a trauma. Casos isolados de buraco macular idiopático foram descritos em uma criança.⁴

Os buracos maculares lamelares são pequenos defeitos de espessura parcial da mácula, que afetam de 1,1% a 3,6% da população, com uma predominância em pessoas com idades entre 50 e 70 anos.⁵

A maioria dos pacientes com buracos maculares iminentes apresenta um descolamento vítreo perifoveal com fixação focal do vítreo ao umbô foveal, bem como uma clivagem cistoide na parte interna do umbô.

A transição de um buraco iminente para um buraco de espessura total começa com uma deiscência no teto da lesão cistoide.

A tração centrífuga faz com que a deiscência se espalhe para fora na camada de fotorreceptores, causando um defeito de espessura total. Um buraco macular pode então estar associado a um central descolamento de retina central.

Os fatores de risco incluem edema macular cistoide, descolamento de retina, cirurgia retiniana, lesão por laser, hipertensão, miopia muito alta e retinopatia diabética.

Os sintomas aparecem gradualmente ao longo de dias/semanas:

• Visão distorcida.

• A redução da acuidade visual dependerá do local do buraco: buracos excêntricos pequenos podem ter pouco efeito na acuidade. Buracos que não são de espessura total também têm menos efeito na acuidade.

• Procure uma pequena área bem definida 'perfurada' da mácula, que pode ser difícil de detectar. Pode haver depósitos amarelo-brancos na base com uma margem cinza ao redor, representando edema.

• O exame com lâmpada de fenda mostrará 'uma escavação redonda com bordas bem definidas' interrompendo o feixe da lâmpada de fenda.

• A maioria dos pacientes também apresenta um tecido semitranslúcido sobre o buraco, que pode ser cercado por um halo cinza causado pelo descolamento da retina.

• O buraco macular pode (raramente) ser uma descoberta incidental.

Os buracos maculares são classificados por tamanho e grau: a classificação está relacionada ao prognóstico.

Classificação Biomicroscópica de Gass³

• Estágio 1a: mancha amarela. Isso não é específico para buraco macular e pode também representar coriorretinopatia serosa central, edema macular cistoide e maculopatia solar.

• Estágio 1b: buraco oculto - anel amarelo em forma de rosquinha (200-300 μm) centrado na foveola. Cerca de 50% progredirá para o estágio 2.

• Estágio 2: buraco macular de espessura total (<400 μm). O córtex pré-foveolar geralmente se separa de forma excêntrica, criando uma opacidade semitransparente (frequentemente maior que o buraco) e o anel amarelo desaparece. A progressão para o estágio 3 é comum.

• Estágio 3: buracos >400 μm associados à separação vitreomacular parcial.

• Estágio 4: separação vítrea completa de toda a mácula e disco óptico.

O diagnóstico geralmente é feito clinicamente; no entanto, o seguinte pode ser útil:

• Tomografia de coerência óptica: esta técnica fornece imagens seccionais transversais de alta resolução da retina e é útil na previsão do prognóstico.⁸

• A angiografia com fluoresceína pode ser útil para diferenciar buracos maculares de edema macular cistoide e neovascularização coroidal. Normalmente, mostra um defeito de janela no início da angiografia que não se expande com o tempo, sem vazamento ou acúmulo de corante.

• Podem haver anomalias na grade de Amsler, embora traçar pequenos escotomas centrais seja frequentemente difícil.

É necessário encaminhamento para oftalmologia. O paciente precisará ser atendido por um cirurgião vitreorretiniano. Nem todas as unidades possuem um, então pacientes encaminhados localmente podem ser transferidos para centros de referência terciários para investigação e tratamento.

A cirurgia clássica do buraco macular consiste em vitrectomia, separação da córtex vítrea posterior e tamponamento com gás intraocular. A vitrectomia é eficaz na melhoria da acuidade visual, geralmente resultando em um ganho visual moderado, e no fechamento do buraco em pessoas com buraco macular.³

No entanto, mais recentemente, houve uma tendência em direção à descamação da membrana limitante interna como terapia adjuvante para aumentar as taxas de fechamento.⁹

A cirurgia é bem-sucedida em preservar/melhorar a visão em cerca de 90% dos casos de buraco de espessura total. A cirurgia escolhida depende do estágio do buraco:

• O fechamento cirúrgico é considerado até o estágio 3 ou 4 associado a uma acuidade visual de 6/18 ou pior.

• A vitrectomia via pars plana alivia a tração na borda do buraco. O vítreo é removido e uma bolha de gás de longa duração é introduzida para tamponar a mácula de volta à posição. O desenvolvimento de técnicas microinvasivas melhorou a taxa de recuperação após a cirurgia.

• Em pacientes selecionados (particularmente com buracos maiores), períodos curtos de posicionamento pós-operatório de bruços são usados para incentivar o fechamento do buraco.^{10 11 12}

• A acuidade visual da maioria dos pacientes melhora em duas linhas na tabela de Snellen. O sucesso ainda é possível se o buraco for de longa data (6 meses a 2 anos) ou se o paciente tiver mais de 80 anos.^{13 14}

• Ocasionalmente, mais de uma operação é necessária para fechar o buraco.

• A membrana limitante interna (MLI) é uma membrana acelular fina e transparente na superfície da retina que pode participar na patogênese de maculopatias, incluindo o buraco macular. A remoção da MLI pode melhorar a taxa de fechamento do buraco. A identificação da MLI é um passo desafiador na cirurgia. Portanto, a coloração da MLI é essencial e pode também diminuir o trauma cirúrgico à retina durante a remoção da MLI. A remoção da MLI é realizada em pacientes selecionados. A seleção de pacientes ainda é um tema de discussão.¹⁵⁹¹⁶

• Formação de retalho de ILM, onde a ILM é parcialmente descolada, invertida e usada para cobrir o buraco. Esta técnica é reservada para buracos maiores.^{16 17}

• A reposição de zinco e beta-caroteno tem sido recomendada (Ocuvite®). Estes não têm benefício comprovado e são contraindicados em pacientes com úlceras ativamente sangrando.^{6 18}

• Ocriplasmina (Jetrea®) é uma protease recombinante com atividade contra fibronectina e laminina, ambos componentes da interface vitreorretiniana. É utilizada (como uma injeção intraocular) para tratar a adesão vitreomacular sintomática (aprovada nos EUA em 2012). Ela dissolve as ligações do vítreo à mácula, auxiliando no descolamento. Pode ser uma alternativa à cirurgia em alguns pacientes.^{6 19 18}

• Para aqueles pacientes que têm uma condição que impede a cirurgia, a reabilitação visual pode ser a única opção. Encaminhamento para clínicas de baixa visão pode ser útil.

Muitos pacientes desenvolvem cataratas. 76% dos casos requerem extração de catarata dentro de dois anos após a cirurgia macular.

Outros problemas incluem:

• Descolamento de retina.

• Rasgaduras iatrogênicas da retina.

• Alterações no epitélio pigmentar da retina macular.

• Ampliação do buraco.

• Toxicidade da luz macular.

• Picos de pressão intraocular pós-operatória.

• Endoftalmite.

• Reabertura tardia de um buraco inicialmente fechado com sucesso.

• Anormalidades do epitélio pigmentar da retina.

• Descolamento de retina (menos de 5%).

O prognóstico de buracos maculares de espessura total não tratados é ruim:³

• Aproximadamente 5% terão acuidade visual de 20/50 ou melhor; 55% a 58% terão acuidade visual de 20/100 ou melhor; e aproximadamente 40% terão acuidade visual de 20/200 ou pior.

• Cerca de 75% dos buracos maculares de estágio II progridem para um buraco macular de espessura total de estágio III ou estágio IV.

Vários fatores afetam os resultados. Estes incluem o estágio e o tamanho do buraco, a duração dos sintomas, a acuidade visual pré-operatória e outros parâmetros técnicos que podem ser medidos por tomografia de coerência óptica (OCT), incluindo o Índice de Buraco Macular (MHI) - a razão entre a altura do buraco e seu diâmetro basal, com uma razão maior prevendo um melhor resultado.

• Os buracos de estágio 1 se resolvem espontaneamente em 50% dos casos.

• Se o buraco macular estiver presente há 1-3 anos, a cirurgia provavelmente será bem-sucedida. Se estiver presente há 5 anos ou mais, os resultados são mais variáveis.

• Com cirurgia, buracos em estágio inicial 2 mostram fechamento anatômico em mais de 90% dos casos e uma melhoria de duas ou mais linhas na tabela de Snellen em 80% dos casos. NB: reparo anatômico bem-sucedido e acuidade visual não necessariamente correlacionados.

• 10% permanecem iguais e 10% perdem alguma acuidade visual.

• Há uma chance de 12% (20% se outros fatores de risco estiverem presentes) de um buraco semelhante se desenvolver no outro olho.

• A acuidade visual de 20/50 ou melhor resulta em cerca de metade dos pacientes cujos sintomas são de início recente.

A Dra. Mary Lowth é a autora original deste folheto.