O que é um diagnóstico duplo?

Dual diagnosis is the term used to describe patients with both severe mental illness and problematic drug and/or alcohol use. The term originated from the USA in the 1980s and has been adopted in the UK more recently. Também podem also be described as co-occurring disorders e teve been broadened para incluem nenhuma addictive aditivo.¹ The nature of the relationship between the two conditions is well established and may be genetically linked.²

• Uma doença psiquiátrica primária pode precipitar ou levar ao uso indevido de substâncias.³ Patients may feel anxious, lonely, bored, have difficulty sleeping or may want to 'block out' symptoms or medication side-effects.

• O uso indevido de substâncias pode agravar ou alterar o curso de uma doença psiquiátrica.

• A intoxicação e/ou dependência de substâncias podem levar a sintomas psicológicos.

• O uso indevido de substâncias e/ou a abstinência podem levar a sintomas ou doenças psiquiátricas. Pode atuar como um gatilho naqueles que são predispostos.⁴

Pessoas com diagnóstico duplo têm necessidades complexas relacionadas à saúde, fatores sociais, econômicos e emocionais ou circunstâncias que muitas vezes podem ser agravadas pelo uso de substâncias. .⁵ Efforts to provide support for individuals with a dual diagnosis presents a major challenge.

Em 2009, o Departamento de Saúde e o Ministério da Justiça emitiram orientações sobre o manejo de diagnósticos duais nas prisões, que permanecem em vigor em 2023.⁶

Os princípios do manejo do diagnóstico duplo estão estabelecidos na orientação do Instituto Nacional para Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) de 2016 e são desenvolvidos nos manuais de cuidado de outras agências. A Turning Point (a principal organização de assistência social do Reino Unido) produziu um guia de boas práticas para profissionais que trabalham com indivíduos com problemas de uso de substâncias e saúde mental.⁷ Its purpose is to help practitioners to plan, organise and deliver services for people with dual diagnosis. It contains case studies from services working with people with a dual diagnosis in a range of settings and localities, offering practical help for those wanting to establish dual diagnosis services.

Esta é uma área complexa de cuidado e as questões envolvidas são:

• Redução de danos: consumo supervisionado, troca de seringas, abordando necessidades de saúde mais amplas (por exemplo, hepatite e exposição ao HIV).

• Estabilização do consumo: estabelecimento de programas de tratamento (desintoxicação, prescrição de substitutos, aconselhamento e tratamentos psicológicos).

• Educação: aumentando a conscientização sobre comportamentos de risco, explicando como encontrar apoio.

• Abordando as necessidades de assistência social, incluindo possíveis fatores desencadeantes para o uso de substâncias.

• Tratamento de problemas de saúde mental: tratamento medicamentoso, terapia psicossocial, terapias complementares.

Identificar e oferecer suporte às pessoas com transtornos mentais graves coexistentes e uso de substâncias, atendendo às suas necessidades imediatas, onde quer que se apresentem:⁵

• Fique atento a múltiplas necessidades (incluindo problemas de saúde física, falta de moradia ou moradia instável)

• Lembre-se de que eles podem ter dificuldade em acessar os serviços devido ao estigma.

• Lembre-se de que eles podem ter uma variedade de condições físicas crônicas e que sua condição pode levá-los a recaídas ou afetar essas condições.

• Fornecer suporte para acessar outros serviços conforme necessário, como moradia ou benefícios.

• Lembre-se de considerar as necessidades de proteção deste grupo.

• Encaminhar para os serviços de saúde mental de atenção secundária e acompanhar; garantir que eles assumam a liderança na avaliação e no planejamento do cuidado.

Tenha em mente que dificuldades de comunicação podem representar obstáculos para envolver com sucesso esses indivíduos.⁸

• Não confiar exclude pessoas from care based on their substance misuse needs.

• deuma a full assessment of the individual's physical, saúde mental saúde e substance misuse needs.

• Fornecer a care co-ordinator who will act as a point of contact for the individual e their famillies or carers.

• Desenvolva um plano de cuidados em colaboração com o indivíduo e compartilhe-o com a família/assistentes.

• Coordene-se com outros serviços para atender às demais necessidades.

• Organize revisões anuais multidisciplinares e interinstitucionais para avaliar necessidades e avanços.

Estimativas precisas de prevalência podem ser difíceis de obter, pois os estudos usam critérios diagnósticos diferentes e a terminologia muda frequentemente.⁹

O estudo colaborativo de 2002 sobre Comorbidade de Uso de Substâncias e Doença Mental (COSMIC) concluiu que:¹⁰

• 75% dos clientes do serviço de drogas e 85% dos clientes do serviço de álcool apresentavam problemas de saúde mental.

• 44% dos usuários de serviços de saúde mental usaram drogas ou álcool em níveis perigosos ou prejudiciais no ano anterior.

Revisões sobre depressão maior concomitante e uso de substâncias encontraram prevalências entre 12-80%.¹¹

Uma revisão sistemática e meta-análise de 2021 sobre a saúde de pessoas com uso concomitante de substâncias e problemas de saúde mental descobriu que, de 444 artigos incluídos, 31% dos pontos de dados envolviam penas de prisão e uso de substâncias, e 27% dos pontos de dados envolviam uso de substâncias e transtorno mental grave.¹² These groups were often subject to health inequalities and exclusionary practices and experienced raised all-cause mortality.

Há uma alta prevalência de diagnóstico duplo entre os presos, com estudos indicando uma prevalência entre 18-56%.¹³

A Coorte Europeia de Esquizofrenia descobriu que a taxa ao longo da vida para pessoas com esquizofrenia que eram dependentes de álcool ou outras substâncias psicoativas era mais alta no Reino Unido (35%) e consideravelmente mais baixa na Alemanha (21%) e na França (19%).¹⁴

Um estudo sobre o abuso de substâncias comórbido na psicose concluiu que as taxas variavam dependendo do ambiente de atendimento, áreas geográficas e etnia. Taxas entre 20% e 37% foram relatadas em ambientes de saúde mental, enquanto os números em ambientes de dependência eram menos claros (6-15%). Elas eram especialmente altas em ambientes de internação e equipes de crise (38-50%) e ambientes forenses. As taxas eram mais altas em áreas centrais da cidade.¹⁵

Os sintomas do uso indevido de drogas ou álcool podem ser muito semelhantes aos sintomas de doenças mentais, e vice-versa, e frequentemente coexistem.¹⁶ This can make it difficult to make a confident dual diagnosis. When differentiating between a primary psychotic and a substance-induced disorder, consider:

• A psicose precedeu o início do uso de substâncias?

• A psicose persiste por mais de um mês após a abstinência aguda ou intoxicação severa?

• Os sintomas psicóticos são compatíveis com a substância utilizada?

• Há histórico de sintomas psicóticos durante períodos de abstinência?

• Há histórico pessoal ou familiar de transtorno psicótico não induzido por substâncias?

Substâncias que induzem sintomas psicóticos resultantes do uso indevido de substâncias incluem:

• Canábis: a intoxicação pode induzir um transtorno psicótico transitório e autolimitado, caracterizado por alucinações e agitação.

• Psychostimulants such as anfetaminas: quando usados por períodos prolongados, podem produzir um quadro psicótico semelhante à esquizofrenia.

• Alucinógenos: a psicose induzida por eles geralmente é transitória, mas pode persistir com o uso contínuo.

• Álcool - uso excessivo: isso está associado ao ciúme mórbido e às alucinações alcoólicas. A abstinência de álcool também pode provocar sintomas psicóticos.

O diagnóstico duplo está associado a:¹⁷

• agravamento dos sintomas psiquiátricos.

• Rehospitalizações mais frequentes ou internações mais longas.

• Má saúde física.¹⁸

• Mau cumprimento da medicação.¹⁹

• Sem-teto e pobreza.

• Aumento do risco de infecção pelo HIV.

• Resultado social ruim (incluindo impacto na família, educação, cuidadores e emprego).

• Um histórico pessoal de abuso sexual.

• Pressões financeiras.

• Aumento do risco de violência e contato com o sistema de justiça criminal.²⁰

• Aumento do risco de automutilação ou suicídio.¹⁹

• Isolamento e afastamento social.

• Risco de serviço prisional.

• Maior mortalidade por todas as causas.¹²

Após vinte anos, a situação parece não ter melhorado. As desigualdades em saúde para muitos pioraram. Organizações como a Turning Point têm como objetivo oferecer cuidados integrados inovadores nas comunidades, especializando-se em uso de substâncias, saúde mental, deficiência intelectual, serviços de emprego, justiça criminal, atenção primária e saúde pública. Elas trabalham com responsáveis pela contratação, médicos de família, profissionais de saúde e comunidades, para ajudar a entender as necessidades das pessoas que precisam de apoio, tentando encontrar novas formas de envolver até mesmo as pessoas mais difíceis de alcançar.