Dependência de benzodiazepínicos

O primeiro benzodiazepínico foi comercializado em 1959. Foi descrito como um 'tranquilizante menor' e uma alternativa aos barbitúricos. Os benzodiazepínicos atuam aumentando o efeito do ácido gama-aminobutírico no receptor GABA-A, resultando assim em depressão do SNC.¹ They are anxiolytic, hypnotic, anticonvulsant and muscle relaxants. They also cause psychomotor retardation.

Eles são úteis a curto prazo. São indicados para alívio a curto prazo (máximo de 2-4 semanas) da insônia ou ansiedade quando é grave, incapacitante ou causa sofrimento inaceitável.² Specific benzodiazepines are also used for prolonged seizures, some forms of epilepsy, palliative care, surgery and withdrawal from alcohol. However, long-term use (possibly even after a few weeks) is associated with dependence, tolerance and withdrawal syndrome.

Seguindo o conselho do Comitê de Segurança de Medicamentos (CSM) em 1988, a prescrição geral de benzodiazepínicos foi significativamente reduzida.³ Since this time the recommendation for duration of use has been 2-4 weeks.⁴ Problems can occur when trying to withdraw from prescribed use, or they can be sought purely for misuse. As drugs of misuse, they are mainly used to augment a "high" experienced from another drug, or alleviate the negative effects.⁵

Boas práticas para prescrição de benzodiazepínicos⁶

• Não prescreva benzodiazepínicos para alguém com histórico de abuso e dependência de drogas.

• Prescreva as menores doses possíveis de benzodiazepínicos pelo menor tempo possível. Prescreva por no máximo 2-4 semanas. É importante lembrar que os pacientes podem apresentar sintomas de abstinência entre as doses se forem administrados benzodiazepínicos de ação curta.

• Use a menor dose que controle os sintomas, pelo menor tempo possível.

• Use apenas para ansiedade ou insônia grave ou incapacitante. Considere medicamentos alternativos, como inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

• O uso de benzodiazepínicos para ansiedade leve de curto prazo é inadequado. As diretrizes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) afirmam que um benzodiazepínico não deve ser usado para o tratamento do transtorno de ansiedade generalizada.⁷

• Quando usado como hipnótico, recomenda-se o uso intermitente, se possível.

• Reduza gradualmente ao interromper o uso de benzodiazepínicos.

• Where possible, use alternatives to benzodiazepines, such as non-pharmacological strategies, and medication with less risk of dependence. See the separate articles Insônia e Transtorno de Ansiedade Generalizada for options.

• Avisar os pacientes sobre o risco de dependência e tempos de reação prejudicados. Informar que isso pode afetar a capacidade de dirigir ou operar máquinas. Também avisar que os efeitos do álcool podem ser exacerbados.

• Pacientes idosos são particularmente propensos a efeitos adversos dos benzodiazepínicos e, portanto, é necessário ter ainda mais cautela ao prescrever.

• Esteja ciente de que os benzodiazepínicos atravessam a placenta e podem levar a efeitos colaterais neonatais.⁸

O CID-11, mantido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) - possui as seguintes classificações/definições:⁹

Uso nocivo

Um padrão de uso de substâncias psicoativas que está causando danos à saúde mental ou física do usuário.

Dependência

Esta definição mudou significativamente entre a CID-10 e a CID-11. Os 6 critérios anteriores agora são apenas 3 e são muito amplos. Alguns estavam preocupados que isso pudesse levar a um excesso de diagnósticos.¹⁰

Um conjunto de fenômenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos manifestados por pelo menos dois dos três critérios a seguir, ocorrendo dentro de um período de 12 meses:

• Dificuldades em controlar o consumo de benzodiazepínicos em termos de início, término ou níveis de uso. Incapacidade de parar ou reduzir o uso, e desejo intenso por seus efeitos.

• Evidência de dependência física - tolerância (de modo que doses aumentadas de benzodiazepínicos são necessárias para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses menores), ou abstinência (quando o uso de benzodiazepínicos foi interrompido ou reduzido).

• Priorização do uso em detrimento de outras atividades, negligência progressiva de prazeres ou interesses alternativos devido ao uso de benzodiazepinas, aumento do tempo necessário para obter ou consumir a substância ou para se recuperar de seus efeitos, ou evidência de dano físico ou psicológico decorrente de seu uso.

Estado de abstinência

Um grupo de sintomas de agrupamento e gravidade variáveis que ocorrem na retirada absoluta ou relativa de uma substância após o uso repetido, e geralmente prolongado e/ou em altas doses, dessa substância. O início e o curso do estado de abstinência são limitados no tempo e estão relacionados ao tipo de substância e à dose que estava sendo usada imediatamente antes da abstinência. O estado de abstinência pode ser complicado por convulsões.

O abuso ou dependência não intencional pode ocorrer quando indivíduos começam a tomar um benzodiazepínico de forma adequada para um transtorno diagnosticado, mas acabam tomando por mais tempo ou em doses maiores do que o pretendido. A condição para a qual foram originalmente prescritos pode ter sido resolvida, mas eles continuam a tomar o benzodiazepínico para prevenir os efeitos de abstinência ou por outros benefícios percebidos.

• A tolerância se desenvolve, de modo que eles não são mais eficazes para a condição para a qual foram prescritos.

• A dependência pode se desenvolver, de modo que a interrupção resultará em sintomas de abstinência, e o resultado final é a continuação a longo prazo para evitar síndromes de abstinência.

• Prevenção de efeitos adversos como comprometimento cognitivo e psicomotor, depressão, irritabilidade, perda de concentração e embotamento emocional.

• Reduzir o risco de quedas em idosos.

• Reduza o risco de acidentes ao dirigir.

• Evite a interação potencial com outros medicamentos e com álcool.

• Recorrência do distúrbio original.

• Sintomas de rebote - duram alguns dias.

• Withdrawal syndrome:
  

  • Sintomas comuns: aumento da ansiedade, tremor, irritabilidade, inquietação, depressão, tontura, sudorese, insônia, pesadelos, dor abdominal, taquicardia e hipertensão (geralmente leve).

  • Serious symptoms: seizures, delírio, confusão. Geralmente devido à retirada abrupta.

  • Outros sintomas: anorexia, náusea, zumbido, sensibilidade excessiva à luz e ao som, despersonalização e desrealização.

Avaliação

• É o momento certo para iniciar um programa de abstinência? É menos provável que seja eficaz se houver estresses significativos, problemas sociais, problemas médicos, etc.

• A pessoa deseja parar de usar benzodiazepínicos ou reduzir a dose? A motivação aumentará as chances de sucesso, e se a pessoa deseja parar ou não guiará o plano de manejo.

• O problema para o qual o benzodiazepínico foi originalmente utilizado foi resolvido? Se ainda houver sintomas de ansiedade, insônia ou depressão, estes devem ser tratados antes de tentar interromper o uso de benzodiazepínicos.

• Estão usando benzodiazepínicos regularmente? Houve sintomas quando os benzodiazepínicos foram reduzidos ou interrompidos? Eles se encaixam nos critérios da CID-11 para dependência ou uso nocivo?

• Existe comorbidade? Por exemplo, aqueles com abuso de substâncias concomitante, doença psiquiátrica significativa ou doença médica grave podem necessitar de intervenção de especialistas nessas áreas. Nesses casos, pode não ser possível gerenciar a abstinência nos cuidados primários.

• Avalie em qual categoria a pessoa se encaixa:

  • "Usuários de dose "terapêutica": aqueles em benzodiazepínicos a longo prazo em doses terapêuticas, geralmente inicialmente prescritos para insônia ou ansiedade.

  • Aqueles que fazem uso indevido de sua prescrição ou obtêm medicação de outras formas. Este grupo tende a usar doses altas e pode também abusar de outras substâncias.

Gestão da dependência de benzodiazepinas em usuários "terapêuticos" que desejam parar

• Somente faça um diagnóstico de dependência se o paciente se encaixar nos critérios acima.

• Comece com cartas de aconselhamento e informações para o paciente. Intervenções motivacionais mínimas por médicos de família, como uma única consulta ou escrever uma carta, têm se mostrado eficazes.¹¹

• Tente uma consulta com o médico de família e o enfermeiro da prática: forneça educação sobre por que os benzodiazepínicos são prejudiciais quando usados cronicamente. Explique as dificuldades que podem surgir com a prescrição contínua.

• Gradual dose reduction:
  

  • Adequar o regime às necessidades do paciente. Negociar um cronograma que seja flexível. Ajustar a taxa de retirada, se necessário, dependendo da gravidade dos sintomas.

  • A retirada pode levar de três meses a um ano.

  • Alguns, mas não todos, podem se beneficiar ao mudar para um benzodiazepínico de ação prolongada (diazepam) antes de reduzir a dose. Benzodiazepínicos de ação prolongada têm menos probabilidade de produzir início rápido de sintomas de abstinência. Isso pode ser útil às vezes para aqueles que usam benzodiazepínicos potentes de ação curta, como lorazepam e alprazolam, ou aquelas preparações que não permitem pequenas alterações na dose. Use a tabela de equivalência de conversão de benzodiazepínicos abaixo.

  • Reduza gradualmente a dose. Vários exemplos de regimes que podem ser utilizados são fornecidos pelos Resumos de Conhecimento Clínico (CKS) do NICE.³

  • Mantenha contato regular e considere prescrever apenas por uma semana de cada vez.

• Other psychological therapies - consider in all patients - eg, terapia cognitivo-comportamental and supportive therapies. Success rates have been shown to be higher in those receiving CBT at three months, but this is not sustained at six months .¹² Relaxation techniques may also be helpful, but there is a lack of evidence for motivational interviewing.

• Medicação adjunta geralmente não é recomendada, mas em alguns casos pode ser necessária. Uma revisão Cochrane de 2018 concluiu que havia poucos estudos com um número reduzido de participantes e que as evidências eram de baixa ou muito baixa qualidade, de modo que conclusões úteis ainda não poderiam ser tiradas.¹³ Additionally, adverse effect reporting was not consistent, but they did note that a trial involving flumazenil was stopped because of severe panic reactions.

Tabela de conversão de medicamentos para retirada de benzodiazepínicos: doses equivalentes³

Gestão da dependência de benzodiazepínicos em quem não deseja parar

• Não pressione uma pessoa para parar se ela não quiser fazê-lo. Discuta suas preocupações.

• Explique e tranquilize sempre que possível. Diga-lhes que o regime de redução pode ser ajustado a uma taxa que lhes convém.

• Explique os benefícios de parar de usar benzodiazepínicos.

• Reveja e reavalie a motivação em uma data posterior.

• Considere comprometer-se com uma pequena redução na dose. Se não houver efeitos adversos com essa redução, isso pode ajudar a aliviar os medos.

Gestão da dependência de benzodiazepinas em usuários ilícitos ou de altas doses

• O paciente abusa de outras drogas - por exemplo, álcool, cannabis, opiáceos? Testes de drogas podem ser apropriados.

• Eduque o paciente - aborde os problemas relacionados ao abuso de benzodiazepínicos, ofereça apoio e assistência, aconselhe sobre os métodos disponíveis para parar de abusar de benzodiazepínicos - por exemplo, redução gradual.

• Terapias alternativas, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou a terapia de relaxamento, podem ser oferecidas para a insônia deles.

• Se o paciente concordar em reduzir os benzodiazepínicos, um contrato assinado pode ajudá-lo a se comprometer.

• Não há necessidade de corresponder a doses altas autodeclaradas usadas ilicitamente. Doses superiores ao equivalente a 30 mg de diazepam por dia devem ser raramente prescritas.¹⁴

• Esta é frequentemente uma situação melhor gerida por equipes especializadas em abuso de substâncias do que nos cuidados primários.

• Carbamazepina é às vezes usada para gerenciar sintomas de abstinência em unidades especializadas.

• Acompanhamento regular: isso será baseado no progresso de cada paciente individualmente. Se o paciente estiver desenvolvendo sintomas de abstinência com frequência, ele precisará ser visto com mais frequência. Caso contrário, revisar semanalmente à medida que a dose de benzodiazepina é reduzida.