Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) é utilizada tanto no diagnóstico quanto no tratamento de muitas doenças pancreáticas e biliares. Foi utilizada pela primeira vez na década de 1970, momento em que seu uso principal era no diagnóstico. Agora, seu uso é principalmente como uma ferramenta terapêutica.

Indicações¹

• Choledocholithiasis (eg, cálculos biliares in the common bile duct (CBD) and microlithiasis).

• Pancreatite aguda due to biliary obstruction, sphincter of Oddi dysfunction or idiopathic, recurrent cases.

• Detecção de divisão do pâncreas (mais comum em pacientes que desenvolvem pancreatite, mas que nem sempre é a causa).

• Diagnóstico de malignidade pancreática e biliar. A ultrassonografia endoscópica oferece uma opção aceitável em muitos casos e pode ser usada como procedimento de triagem para determinar quais pacientes devem seguir para a CPRE.

• Terapia paliativa para malignidades pancreatobiliares inoperáveis - por exemplo, procedimentos de drenagem.

• Dilatação de estenoses benignas - por exemplo, após transplante ortotópico de fígado.

• Pancreatite crônica - there is a role for dilatation of strictures or stent insertion.²

• A manometria mede a disfunção do esfíncter de Oddi.

O CPRE fornece informações detalhadas e precisas do sistema pancreatobilio, em casos que não podem ser diagnosticados por ultrassom endoscópico. Também oferece uma opção menos invasiva do que a cirurgia aberta para o manejo de várias condições pancreáticas. O CPRE evoluiu de uma ferramenta puramente diagnóstica para um procedimento predominantemente terapêutico.

Nos casos em que houver dúvida quanto ao diagnóstico ou à presença de obstrução biliar, devem ser realizados exames de imagem adicionais primeiro. Isso pode incluir colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) se apenas a obstrução biliar for suspeitada, ou ultrassonografia endoscópica (USE) em outras condições.

ERCP realizado por endoscopistas experientes é um procedimento seguro durante a gravidez. Técnicas sem radiação parecem reduzir as taxas de complicações não relacionadas à gravidez, mas não as complicações fetais e relacionadas à gravidez.³

ERCP e coledocolitíase

Um método para determinar quem deve fazer uma CPRE é classificar os pacientes em risco baixo, risco intermediário ou risco alto.

• Os pacientes de baixo risco devem seguir para colecistectomia laparoscópica sem necessidade de intervenções adicionais ou procedimentos de imagem.

• Pacientes de risco intermediário incluem aqueles com características, como histórico prévio de colangite ou pancreatite, testes de função hepática ligeiramente anormais (por exemplo, fosfatase alcalina elevada, mas menos do que o dobro do normal), CBD dilatado entre 8-10 mm. Este grupo de pacientes deve realizar exames adicionais (por exemplo, ultrassom endoscópico) antes de decidir sobre uma intervenção adicional.

• Pacientes de alto risco incluem aqueles com colangite recente, pancreatite aguda recente, icterícia, testes de função hepática anormais (ALP mais de duas vezes o normal) e coledocolitíase dilatada (>10 mm). Este grupo geralmente se beneficiará mais da CPRE. No entanto, até um terço desses pacientes não terão cálculos detectados na CPRE e podem ser necessárias investigações adicionais.

CPRE e pancreatite aguda

• Pancreatite aguda pós-ERCP é uma complicação potencialmente fatal que pode atingir até 30% em pacientes de alto risco.⁴

• No entanto, alguns pacientes com pancreatite aguda grave e evidência de obstrução do trato biliar realizam uma CPRE.

• Na CPRE, a esfincterotomia pode ser realizada para remover a obstrução do ducto - por exemplo, cálculo biliar.

• Existe o risco de que a pancreatite possa piorar. Não há indicação para ERCP precoce em pacientes com pancreatite biliar (prevista) leve para melhorar o desfecho.⁵

• Uma meta-análise de estudos sobre o papel da CPRE na pancreatite biliar aguda confirmou que a CPRE precoce reduz tanto as complicações quanto as taxas de mortalidade.

• A disfunção do esfíncter de Oddi pode levar à pancreatite (geralmente em mulheres após colecistectomia) e responde à esfíncterotomia biliar isolada.

Procedimento

• ERCP é um dos procedimentos mais tecnicamente desafiadores e de alto risco realizados por endoscopistas gastrointestinais.

• O ERCP é realizado em regime ambulatorial ou hospitalar.

• Os pacientes devem jejuar durante a noite.

• Os pacientes geralmente são sedados para o procedimento (por exemplo, usando midazolam) e também recebem analgésicos.

• Antibióticos geralmente são administrados antes do procedimento para pacientes com obstrução conhecida ou suspeita, na qual o alívio completo da obstrução não é esperado, ou em pacientes que recebem imunossupressão após o transplante de fígado.⁶

• Os pacientes geralmente deitam-se do lado esquerdo.

• O interior da garganta é pulverizado com um anestésico local.

• O endoscópio é passado até o estômago e depois até o duodeno (onde se abrem os ductos do sistema pancreatobilio, chamados de ampola de Vater).

• Pode-se insuflar ar no duodeno para permitir uma melhor visualização.

• Usando um fio passado pelo endoscópio, o contraste é injetado através da ampola de Vater e raios-X são obtidos.

• Estas imagens indicarão áreas de obstrução.

• Pode-se realizar intervenção adicional pelo endoscópio, se necessário - por exemplo, remoção de cálculos, inserção de stent, biópsias.

Complicações

• Pancreatite - esta é uma das complicações mais frequentes após a CPRE. A incidência é de aproximadamente 20%.⁷ The majority of cases are mild but 10% of cases are moderate-to-severe and may lead to multi-organ failure and even death. The chances of pancreatitis post-ERCP can be reduced by avoiding excessive cannulation trauma and stent insertion - the latter being the most effective method.⁸ Stent insertion allows pancreatic secretions to pass freely.

• As taxas de pancreatite pós-ERCP dependem do tipo de ERCP realizado.

• Há evidências de que indometacina ou diclofenaco peri-operatórios ajudam a reduzir a incidência de pancreatite.⁹

• Pode ocorrer infecção - embora as taxas sejam baixas.

• Pode ocorrer sangramento - embora hemorragias graves sejam raras.

• Perforation of the duodenum with development of an abdômen agudo.

• Falha na recuperação de cálculos biliares - pode ser necessário recorrer a procedimentos abertos ou mais invasivos.

• O uso prolongado de stent pancreático está associado à obstrução do stent, obstrução do ducto pancreático e formação de pseudocistos.