Tumores benignos da tireoide

A maioria dos nódulos da tireoide são benignos, mas 4-6,5% são malignos e é importante distinguir essa minoria sinistra.¹ Nódulos benignos da tireoide podem incluir adenoma da tireoide, tireoidite, cistos da tireoide e nódulos hiperplásicos.

Patogênese

A maioria dos nódulos tireoidianos são adenomatóides. A maioria é múltipla e isso geralmente é mostrado em ultrassom, cintilografia e durante a cirurgia. Os nódulos geralmente são não funcionantes (frias na cintilografia), embora alguns possam ser adenomas tóxicos hiperfuncionantes (quentes nas cintilografias). Eles também podem ser um adenoma hiperfuncionante em um bócio multinodular.

Quando sólidos, os nódulos são mal encapsulados, não bem definidos e se fundem com o tecido circundante. Nódulos adenomatóides císticos são hemorrágicos, com paredes internas irregulares e conteúdo fluido particulado. Calcificação intratumoral é ocasionalmente observada.

Adenomas foliculares são os mais comuns e surgem do epitélio folicular. Eles são geralmente lesões únicas e bem encapsuladas. No ultrassom, os adenomas podem ser nódulos sólidos hiperecogênicos ou hipoecogênicos com uma área hipoecogênica regular ao redor, chamada de sinal do halo. Raramente, um adenoma da paratireoide tem uma localização ectópica intratireoidiana. Não é certo se adenomas solitários se transformam em carcinoma folicular. Os adenomas foliculares são ainda classificados de acordo com sua arquitetura celular e quantidades relativas de celularidade e coloide em tipos celulares fetal (microfolicular), coloide (macrofolicular), embrionário (atípico) e de células de Hürthle (oxifílicas).

Cerca de 60% da população adulta geral tem um único nódulo na tireoide, ou múltiplos.² Eles são mais comuns em mulheres. A maioria dos nódulos são benignos. Na maioria das séries, 8-65% dos pacientes com glândulas tireoides clinicamente normais tinham um ou mais nódulos visivelmente grandes, enquanto a incidência de malignidade era de 2-4%.

• A maioria dos pacientes com nódulos na tireoide são assintomáticos e a maioria dos nódulos é encontrada durante o exame clínico ou pela autopalpação.

• Um nódulo dominante ou solitário é mais propenso a representar carcinoma (incidência de malignidade de 2,7-30%) do que um único nódulo dentro de uma glândula multinodular (incidência de malignidade de 1,4 a 10%).³

• Nódulos na tireoide são frequentemente assintomáticos e são notados por membros da família ou vistos no espelho.

• Eles podem, às vezes, causar dor e (raramente) apresentar características de compressão da traqueia.

• Pergunte sobre radiação anterior.

Sinais

• Peça ao paciente para beber um pouco de água e observe o movimento da tireoide enquanto ele engole.

• Observe aumento ou assimetria.

• Fique atrás de um paciente sentado e use o segundo e o terceiro dedos de ambas as mãos para examinar a glândula enquanto eles engolem novamente.

• Observe caroços, assimetria, tamanho e sensibilidade.

• Verifique a linfadenopatia regional.

• Bócio não tóxico - nódulos não funcionantes.

• Bócio nodular tóxico - nódulos funcionantes.

• Doença de Graves - glândula tireoide hiperativa difusa.

• Doença de Hashimoto - destruição autoimune da glândula.

• Nódulo solitário da tireoide - 15-25% são cistos e podem ser aspirados.

• Câncer de tireoide.

• Carcinoma de células medulares.

• Linfoma de tireoide - geralmente não-Hodgkin.

• Tireoidite de De Quervain - dor no pescoço, febre e letargia logo após uma infecção respiratória superior ou uma doença viral.

• Tireoidite supurativa aguda - resulta de infecção bacteriana ou fúngica causando abscesso.

• TFTs mostrará que a maioria dos pacientes é eutireoide - encaminhe aqueles que são anormais para opinião endócrina.

• Ultrassom é útil para detectar e caracterizar a maioria dos nódulos tireoidianos. Pode mostrar lesões císticas de 2 mm de largura e lesões sólidas de 3 mm de largura. O exame de ultrassom é muito mais sensível do que o exame clínico e apenas 4-7% dos nódulos detectados por ultrassom são clinicamente palpáveis. Sistemas de estratificação de risco são usados para identificar aqueles nódulos com maior risco de malignidade, para que possam ser submetidos a uma biópsia por aspiração com agulha fina.⁴

• Aspiração por agulha fina (AAF) fornece tecido para citologia. É realizado sob orientação de ultrassom (para máxima precisão).⁵ É seguro, barato e fornece informações diretas. A taxa de falso negativo varia com a experiência da pessoa que realiza o procedimento. No entanto, a taxa de falso negativo para câncer pode variar de 1-6% (devido a diagnóstico errado ou erros de amostragem) mesmo quando o operador é experiente e a amostra é suficiente para o diagnóstico. Esses erros ocorrem mais comumente em nódulos menores que 1 cm ou maiores que 4 cm.

• Varredura de isótopos radionuclídeos analisa a captação de iodo pela tireoide e tem um papel limitado no diagnóstico de câncer de tireoide. O Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) e a Associação Britânica de Tireoide (BTA) não apoiam seu uso rotineiro - é 'geralmente não diagnóstico de câncer'.^{6 7} A Associação Americana da Tireoide recomenda seu uso apenas em situações específicas.⁸

• Tomografias e Ressonâncias Magnéticas são valiosos para detectar a disseminação local e mediastinal e os linfonodos regionais.

Pacientes com nódulos na tireoide que podem ser gerenciados na atenção primária

• Pacientes com histórico de nódulo ou bócio que não mudou por vários anos e que não apresentam outras características preocupantes (ou seja, paciente adulto, sem histórico de irradiação no pescoço, sem histórico familiar de câncer de tireoide, sem linfadenopatia cervical palpável, sem estridor ou alteração na voz).

• Pacientes com um nódulo assintomático não palpável <1 cm de diâmetro descoberto incidentalmente em ultrassom/TC/RM do pescoço sem outras características preocupantes.

Pacientes que devem ser encaminhados sem urgência

• Pacientes com nódulos que apresentam TFTs anormais. Esses pacientes devem ser encaminhados a um endocrinologista, pois o câncer de tireoide é muito raro nesse grupo.

• Pacientes com histórico de início súbito de dor em um nódulo da tireoide (provavelmente devido a sangramento em um cisto benigno da tireoide).

Sintomas que necessitam de encaminhamento urgente (regra de duas semanas)

• Rouquidão inexplicada ou alterações na voz associadas a um bócio.

• Nódulo tireoidiano em uma criança.

• Linfadenopatia cervical palpável (geralmente na região cervical profunda ou supraclavicular).

• Uma massa tireoidiana indolor que aumenta rapidamente ao longo de semanas (uma apresentação rara de câncer de tireoide e geralmente associada ao câncer de tireoide anaplásico ou linfoma de tireoide).

Sintomas que necessitam de encaminhamento imediato (no mesmo dia)

• Estridor associado a uma massa tireoidiana.

Nódulos tireoidianos solitários que são malignos ou suspeitos na PAAF requerem remoção (veja o separado Câncer de Tireoide artigo). A análise molecular do aspirado pode determinar quais requerem cirurgia e quais podem ser monitorados com segurança.⁹

A maioria dos nódulos tireoidianos benignos não requer intervenção específica, a menos que haja sintomas compressivos locais devido a um aumento significativo, como disfagia, engasgo, falta de ar, rouquidão ou dor, caso em que a tireoidectomia deve ser realizada. Outras indicações para cirurgia em nódulos benignos incluem a presença de um único nódulo tóxico ou um bócio multinodular tóxico. A aspiração é o tratamento de escolha para cistos tireoidianos, mas a taxa de recorrência é alta.¹⁰

O hipertireoidismo precisa ser tratado da maneira usual.

Tanto a cirurgia quanto a injeção de álcool podem causar paralisia do nervo laríngeo recorrente, o que deve ocorrer em menos de 5% dos procedimentos.⁶ A doença primária pode causar danos nos nervos tanto em condições benignas quanto malignas.

Após a exclusão de malignidade, o prognóstico para a doença da tireoide é excelente.