Vacinação contra o papilomavírus humano (HPV)

Veja também o separado Verrugas anogenitais .

O que é a vacinação contra o papilomavírus humano (HPV)?

A vacinação contra o papilomavírus humano (HPV) foi introduzida no calendário de imunização para meninas de 12-13 anos em setembro de 2008.¹ Após uma revisão das evidências pelo Comitê Conjunto de Vacinação e Imunização (JCVI), o programa foi estendido para meninos de 12-13 anos em 2018.²

A imunização contra o HPV também está disponível em clínicas de saúde sexual e HIV para homens gays e bissexuais que fazem sexo com homens (HSH), incluindo trans, bem como para mulheres trans que têm um risco semelhante ao dos HSH, a menos que tenham mais de 45 anos.

O HPV é um vírus de DNA de fita dupla, que infecta epitélios escamosos, incluindo a pele e as mucosas das vias respiratórias superiores e dos tratos anogenitais. Existem aproximadamente 100 tipos de HPV, dos quais cerca de 40 infectam o trato genital.

Embora a maioria das infecções sejam assintomáticas e autolimitadas, a infecção genital por HPV está associada a verrugas genitais e cânceres anogenitais, tanto em homens quanto em mulheres. Também foi demonstrado mais recentemente que o HPV pode causar cânceres orofaríngeos, e a prevalência desses tumores está aumentando.³

Os vírus HPV são classificados como tipos de 'alto risco' ou 'baixo risco', dependendo de sua associação com o desenvolvimento de câncer:

• Os HPVs genitais são transmitidos por contato sexual com um indivíduo infectado, geralmente através de relações sexuais.

• O risco aumenta com o número de parceiros sexuais, com a introdução de um novo parceiro sexual ou devido ao histórico sexual de um novo parceiro. O uso de preservativos reduz, mas não elimina o risco de transmissão sexual.

• As rotas não sexuais de transmissão do HPV incluem a transmissão vertical da mãe para o recém-nascido.

Dos tipos de alto risco, o HPV16 e o HPV18 são responsáveis por mais de dois terços de todos os casos de câncer cervical globalmente.^{4 5} e mais de 8 em cada 10 casos de câncer anal.⁶

A maioria das infecções por HPV de alto risco são transitórias e não causam problemas clínicos. A infecção persistente por um tipo de HPV de alto risco é o fator causal mais importante para o desenvolvimento de lesões pré-cancerosas e cancerosas do colo do útero.

A persistência e a doença são mais comuns em infecções pelos tipos 16 e 18 do HPV do que por outros tipos de alto risco. A redução do câncer cervical foi o objetivo original na introdução generalizada da vacinação contra o HPV, mas outros benefícios rapidamente se tornaram aparentes.

Nos homens, a infecção por HPV pode progredir para causar cânceres anais, penianos, orofaríngeos e da cavidade oral, bem como verrugas anogenitais. Os tipos de HPV de alto risco 16 e 18 estão fortemente implicados em cânceres anais/genitais (pênis, vagina e vulva, ânus), embora a incidência desses cânceres na população geral seja baixa.²

Embora a incidência de câncer anal e peniano seja baixa, com 1,5 e 2,2 por 100.000 habitantes, respectivamente, e a alta cobertura para meninas proporcione uma proteção coletiva substancial para os meninos, as taxas de infecção são mais altas (e continuam a ser mais altas em grupos etários mais velhos) em homens gays e bissexuais que fazem sexo com homens (HSH) do que em homens heterossexuais, assim como as taxas de doenças associadas ao HPV, particularmente para o câncer anal.

A infecção por HIV está associada a uma incidência muito maior de doenças relacionadas ao HPV, o que aumenta ainda mais o risco entre GBMSM. Mais de 80% dos cânceres anais são causados por tipos de HPV de alto risco e a incidência de câncer anal em GBMSM está aumentando.⁶

O teste primário de HPV como parte dos programas de rastreamento do câncer cervical foi implementado em todo o País de Gales a partir de setembro de 2018 e em toda a Inglaterra a partir de dezembro de 2019⁷ como estudos demonstraram os benefícios.⁸ Foi introduzido na Escócia a partir de março de 2020.

A vigilância do HPV é complexa devido à alta proporção de infecções assintomáticas, à apresentação variável dos diferentes tipos virais e ao longo período entre a infecção e a doença.

Antes da introdução do programa de vacinação contra o HPV, um estudo realizado entre 2007 e 2009 com mulheres que faziam exames de rotina para rastreamento cervical encontrou evidências de infecção atual por HPV de alto risco (indicada pela presença de DNA do HPV) em 29% das mulheres com idades entre 25 e 29 anos que realizavam o rastreamento cervical, com a prevalência diminuindo com o aumento da idade após os 30 anos.⁹ A prevalência de qualquer tipo de HPV, e particularmente do HPV 16 ou 18, foi maior em mulheres que apresentavam citologia anormal.

Um estudo transversal de homens gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens (HSH) com idades entre 18 e 40 anos que frequentam uma clínica de saúde sexual em Londres indicou que um quarto (25,1%) tinha evidência de infecção com um tipo de HPV na vacina quadrivalente (HPV16, 18, 6 e 11), 7,4% tinham dois ou três tipos e nenhum tinha todos os quatro tipos. A prevalência dos tipos de vacinas de alto risco para HPV 16 e 18 foi de 17%.¹⁰

Essas taxas de prevalência agora foram reduzidas - veja Eficácia.

Eficácia

Mais de uma década após a introdução do programa nacional de imunização contra o HPV, evidências do impacto da vacinação mostraram reduções na infecção pelos tipos 16/18 do HPV, verrugas genitais, lesões pré-cancerosas e câncer cervical entre os grupos vacinados.¹¹ Evidências de proteção de rebanho entre grupos não vacinados estão surgindo tanto no Reino Unido quanto globalmente.

Em 2021, uma revisão da incidência de câncer cervical em coortes comparáveis na Inglaterra antes e depois da introdução do programa de imunização contra o HPV do NHS para meninas revelou uma redução relativa do risco nas taxas de câncer cervical de:¹²

• 87% entre as mulheres vacinadas aos 12-13 anos.

• 64% entre as mulheres vacinadas com idades entre 14 e 16 anos.

• 34% entre as mulheres vacinadas com idade entre 16-18 anos.

As vacinas contra o HPV são altamente eficazes na prevenção da infecção de pessoas suscetíveis pelos tipos de HPV cobertos pela vacina. Em ensaios clínicos, ambas as vacinas são mais de 99% eficazes na prevenção de lesões pré-cancerosas associadas aos tipos de HPV 16 ou 18 em mulheres jovens.¹³¹⁴ Estudos sugerem que a proteção é mantida por pelo menos dez anos e, com base nas respostas imunológicas, espera-se que a proteção seja estendida ainda mais (possivelmente por toda a vida).¹⁴ Evidências atuais sugerem que a imunização contra o HPV em homens gera imunogenicidade comparável à observada em mulheres.²

Atualmente, existem três produtos diferentes de vacina contra o HPV disponíveis globalmente, no entanto, desde julho de 2022, apenas o Gardasil®9 está disponível para uso no programa de imunização do Reino Unido.¹⁵

Gardasil® 9, além de proteger contra HPV16, HPV18, HPV6 e HPV11, também protege contra HPV31, HPV33, HPV45, HPV52 e HPV58. É ativo contra 9 subtipos de HPV.

Os outros dois produtos de vacina disponíveis mundialmente e anteriormente usados no Reino Unido são:

• Cervarix; uma vacina bivacina valente, o que significa que protege contra duas cepas de HPV. O Cervarix protege contra o HPV16 e o HPV18 e, portanto, visa reduzir (com o tempo) o número de casos de câncer cervical. Quando o Reino Unido começou a imunizar jovens mulheres contra o HPV, esta foi a vacina escolhida.

• Gardasil®; uma quadrivacina valente, o que significa que protege contra quatro cepas de HPV. Gardasil protege contra HPV16, HPV18 e HPV6 e HPV11. Isso significa que ele também protege contra verrugas genitais, bem como contra o câncer cervical, já que o HPV6 e o HPV11 causam a maioria dos casos de verrugas genitais.

O programa de imunização inicialmente recomendava um esquema de três doses, mas a partir de 2014, um esquema de duas doses foi utilizado. A mudança para um esquema de dose única de HPV ocorreu ao longo de 2021/2022.

A vacinação contra o HPV é recomendada rotineiramente para todas as meninas e meninos a partir dos 11 anos de idade, com a vacinação oferecida no ano escolar 8 na Inglaterra e no País de Gales, S1 na Escócia e no ano escolar 9 na Irlanda do Norte.

• Esquema de dose única (para crianças, adolescentes e adultos com menos de 25 anos)
  Gardasil®, Gardasil®9 e Cervarix®:

  • Uma dose de 0,5 ml da vacina contra o HPV.

• Esquema de duas doses (adultos com 25 anos ou mais)
  Gardasil®, Gardasil®9 e Cervarix®:

  • Primeira dose de 0,5 ml da vacina contra HPV.

  • Segunda dose de 0,5 ml de seis a 24 meses após a primeira dose.

Para aqueles com 25 anos ou mais, o JCVI recomenda um esquema de duas doses de 0, 6-24 meses para todas as vacinas contra o HPV. Qualquer intervalo entre as doses de 6 a 24 meses é clinicamente aceitável. Se o curso for interrompido, ele deve ser retomado, mas não repetido, mesmo que tenham se passado mais de 24 meses desde a primeira dose.

• Esquema de três doses (para populações HIV-positivas ou imunocomprometidas) com Gardasil®9 e Gardasil®:

  • Primeira dose de 0,5 ml da vacina contra HPV.

  • Segunda dose de 0,5 ml pelo menos um mês após a primeira dose.

  • Terceira dose de 0,5 ml pelo menos três meses após a segunda dose.

Indivíduos com imunossupressão ou com infecção por HIV devem ser considerados para vacinas contra o HPV. No entanto, indivíduos imunossuprimidos podem não desenvolver uma resposta completa de anticorpos, por isso esquemas de três doses são recomendados para este grupo. A reimunização deve ser considerada após o término do tratamento e/ou quando a recuperação ocorrer. Pode ser necessário aconselhamento especializado.

O objetivo do programa de imunização contra o HPV é fornecer duas doses da vacina contra o HPV para mulheres antes de atingirem uma idade em que o risco de infecção por HPV aumenta e elas estejam em risco subsequente de câncer cervical.

Jovens de 9 a 11 anos

Gardasil, Gardasil 9 e Cervarix são licenciados para indivíduos a partir dos 9 anos de idade. A vacinação não é rotineiramente recomendada para aqueles com idades entre 9 e 11 anos e não é coberta pelo programa nacional de imunização.

Jovens de 12 a 13 anos

A vacinação contra o HPV é recomendada rotineiramente para todas as meninas e meninos com idades entre 12 e 13 anos.

Se o curso for interrompido, ele deve ser retomado, mas não repetido, idealmente permitindo o intervalo apropriado entre as doses restantes.

Jovens com idades entre 13 e 24 anos

Tanto homens quanto mulheres que perderam o curso aos 12-13 anos são elegíveis para a recuperação do NHS - seja através da escola ou do consultório médico - até completarem 25 anos.

Adultos com 25 anos ou mais

A vacinação contra o HPV não deve ser oferecida pelo NHS para pessoas com mais de 25 anos, a menos que sejam HSH.

Homens gays e bissexuais que fazem sexo com homens

GBMSM não se beneficiaram da mesma forma que os homens heterossexuais da imunidade de grupo conferida pelo programa de vacinação do NHS para mulheres. GBMSM com até 45 anos de idade, inclusive, são elegíveis para vacinação gratuita contra o HPV no NHS em clínicas de saúde sexual ou HIV, se não tiverem sido imunizados. Isso inclui trans MSM que não tiveram o curso na escola.

Mulheres trans que são avaliadas como tendo um risco semelhante de contrair HPV em comparação com HSH também são elegíveis para a vacina contra o HPV até e incluindo 45 anos de idade.

Reações adversas

Todas as suspeitas de reações adversas a medicamentos, por mais leves que sejam, devem ser relatadas em crianças menores de 18 anos (mesmo que o símbolo do triângulo preto tenha sido removido), usando o esquema de notificação Cartão Amarelo (www.mhra.gov.uk/yellowcard).¹⁶