Alopecia

O que é alopecia?

Alopecia descreve a perda de cabelo em áreas onde normalmente cresce cabelo. Ela ocorre em uma variedade de padrões com uma variedade de causas. A forma mais comum é a calvície de padrão masculino, ou alopecia androgenética.

Em todas as formas de calvície adquirida, a pele que anteriormente estava protegida pode ser exposta a luz solar intensa. Chapéus devem ser usados para evitar queimaduras e possivelmente mudanças malignas posteriores.

Área calva de alopecia areata

© Kevlaraz, CC0, via Wikimedia Commons

Cada folículo produz uma quantidade de cabelos durante a vida. Existem três fases:

• A fase anágena ou de crescimento no couro cabeludo dura entre três e cinco anos e o cabelo cresce aproximadamente 1 cm por mês. A duração da fase anágena varia de pessoa para pessoa e determina o quanto o cabelo crescerá se não for cortado. Normalmente, cerca de 85% está na fase anágena.

• A fase catágena segue a fase anágena e é uma etapa involutiva que dura cerca de duas semanas.

• A fase telógena, ou dormente, dura cerca de três meses. O cabelo permanece no folículo, mas não cresce.

No final da fase telógena, o folículo começa a produzir novos cabelos anágenos.

Existem vários tipos e padrões de alopecia. A etiologia, a epidemiologia e o manejo variam entre eles. Algumas das formas mais comuns de alopecia (discutidas mais adiante) são:

• Calvície masculina, ou alopecia androgenética (masculina).

• Calvície feminina, ou alopecia androgenética (feminina).

• Alopecia areata.

• Eflúvio telógeno (ET).

• Eflúvio anágeno.

• Tricotilomania.

• Alopecia relacionada ou causada por condições de pele ou doenças sistêmicas, incluindo:

  • Dermatite seborréica.

  • Líquen plano e lúpus eritematoso discóide.

  • Tinea capitis.

  • Impetigo.

  • Sífilis secundária.

  • Doença da tireoide.

  • Deficiência de ferro.

Determinar a causa orientará o manejo e o prognóstico.

Este é um padrão característico de calvície em homens, que se torna mais comum com a idade. Pode haver recessão bitemporal e/ou uma recessão central para produzir uma forma característica de ferradura com o cabelo restante.

Etiologia

• Predisposição genética através de vários genes diferentes.

• Vários mecanismos desempenham um papel. Os folículos capilares tornam-se menores ao longo do tempo. Os cabelos terminais são gradualmente substituídos por fios mais finos e com menos pigmentação. Os cabelos permanecem na fase anágena por menos tempo e menos fios estão nesta fase de crescimento. O resultado final são cabelos mais curtos que não chegam à superfície da pele. Os cabelos na fase telógena estão mais frouxamente presos e caem mais facilmente. Finalmente, há um aumento no tempo entre a queda na fase telógena e o crescimento na fase anágena.

• Acredita-se que seja dependente de andrógenos; no entanto, os níveis de andrógenos em homens afetados geralmente são normais. A condição é uma questão de sensibilidade do órgão-alvo aos andrógenos e homens que são deficientes na cabeça podem ter uma abundância de pelos no resto do corpo. As células dérmicas convertem testosterona em diidrotestosterona. Por razões que não são claras, os folículos capilares afetados tornam-se mais sensíveis à diidrotestosterona, o que então faz com que os folículos capilares encolham.

Epidemiologia

• Cada vez mais comum com a idade.

• Sinais iniciais observados na adolescência.

• Metade dos homens é afetada aos 50 anos.

• A taxa de progressão e a gravidade do resultado final são extremamente variáveis.

• Variações étnicas significativas - homens brancos são afetados quatro vezes mais do que aqueles de origem afro-caribenha. A alopecia tende a ocorrer mais tarde e mais lentamente em homens asiáticos.

Gestão²³

Não fazer nada provavelmente é a melhor opção de tratamento. Para muitos homens, não há um tratamento eficaz e acessível; portanto, a aceitação é a estratégia de manejo ideal. Aconselhamento ou grupos de apoio podem ser úteis.

As opções de tratamento estético incluem perucas e apliques capilares e transplante cirúrgico. Este último é caro e não está disponível no NHS, embora técnicas mais recentes resultem em melhores resultados.

Existem duas opções farmacológicas aprovadas para esta condição. Nenhuma está disponível no NHS. Há uma alta taxa de descontinuação do tratamento devido à insatisfação com os resultados.

• Minoxidil. A aplicação tópica de minoxidil duas vezes ao dia, na forma de 2% ou 5%, pode ser utilizada. Está disponível sem receita ou por prescrição privada. A formulação mais forte pode ser mais eficaz; no entanto, pode causar mais irritação. O minoxidil é mais provável de ser eficaz nos estágios iniciais da calvície do que quando já está estabelecida. Deve ser usado por pelo menos seis meses para estabelecer a eficácia e, em seguida, usado indefinidamente para manter qualquer efeito.

• Finasterida. A finasterida oral na dose de 1 mg por dia pode ser eficaz. Está disponível apenas por prescrição particular. É necessário um teste de pelo menos seis meses e, se eficaz, o tratamento precisa ser continuado indefinidamente. Os efeitos colaterais incluem ginecomastia, atrofia testicular. Há um pequeno mas significativo risco de efeitos colaterais sexuais adversos (tanto disfunção erétil quanto redução da libido). Isso pode persistir mesmo após a interrupção do medicamento, portanto, é necessário um aconselhamento muito bom. Há também um risco de efeitos colaterais psiquiátricos, incluindo depressão, automutilação e tentativa de suicídio. É também altamente teratogênico, de modo que as parceiras de homens que usam este medicamento não devem manuseá-lo se não estiverem usando contracepção e não devem tentar conceber. Há evidências de eficácia moderada.

Outras opções que têm sido utilizadas incluem dutasterida e terapia com luz laser de baixo nível.⁴⁵ A evidência ainda não é suficiente para estas, ou para outras opções diversas, como tratamentos convencionais.⁶

Este é um padrão característico de queda de cabelo em mulheres geneticamente predispostas. Há uma queda de cabelo mais difusa do que nos homens, afetando particularmente o topo do couro cabeludo.

Etiologia

• Os pelos terminais são gradualmente substituídos por pelos menores com menos pigmentação. Menos pelos estão na fase anágena. Os pelos telógenos estão mais frouxamente presos e caem mais facilmente.

• A base genética e o papel dos andrógenos são menos bem estabelecidos do que na perda de cabelo padrão masculino.

• Pode haver formas distintas de início precoce e de início tardio.

Epidemiologia

• As taxas de prevalência relatadas variam amplamente.

• Aumenta após a menopausa.

• Afeta cerca de um terço das mulheres brancas com mais de 70 anos.

• Há variação étnica, sendo menos comum em mulheres de origem oriental.

• A taxa de progressão é variável, mas as mulheres raramente ficam completamente carecas.

Gestão

• Aborde os medos da calvície.

• Tranquilidade - a calvície total é improvável.

• Note que termos como "afinamento do cabelo" são mais aceitáveis do que "calvície".

• Incentivar melhorias cosméticas através de penteados, coloração e produtos.

• Grupos de apoio ou aconselhamento podem ser benéficos.

• Não fazer nada provavelmente é a melhor opção de tratamento.

• As opções estéticas incluem apliques de cabelo, perucas e transplante cirúrgico. A cirurgia é cara e não está disponível no NHS.

• O minoxidil tópico a 2% é o único agente farmacêutico licenciado. Deve ser aplicado duas vezes ao dia indefinidamente. A resposta é modesta e pode haver efeitos colaterais (como crescimento indesejado de pelos faciais).

• Finasterida não deve ser usada em mulheres.

• As evidências não são suficientes para usar agentes antiandrogênicos como espironolactona, drospirenona e ciproterona.⁶

Alopecia areata é uma doença inflamatória crônica, que afeta os folículos capilares e, às vezes, as unhas. A apresentação clínica típica é com manchas calvas bem delimitadas no couro cabeludo ou na área da barba. Não há cicatrizes ou descamação na pele. Pelos em ponto de exclamação (pelos curtos quebrados que afinam em direção à extremidade proximal) podem ser encontrados ao redor das margens e são considerados patognomônicos, mas não invariáveis. As formas mais graves de alopecia areata são:

• Alopecia totalis - perda total de cabelo no couro cabeludo.

• Alopecia universalis - perda total de todos os pelos do corpo.

Etiologia

Esta condição tem etiologia desconhecida, embora haja muito suporte para um componente autoimune. É mais comum em doenças da tireoide adquiridas, vitiligo, diabetes e doenças do colágeno.

O estresse às vezes é apontado como um fator, mas pode ser que a doença seja a causa, e não o resultado do estresse. Há uma tendência de que ela ocorra em famílias (especialmente nos casos mais graves) e está ligada a uma variedade de genes e complexos genéticos. Cerca de 20% têm um histórico familiar positivo.

Epidemiologia e curso de doenças naturais

• A prevalência estimada no Reino Unido é de 15 por 10.000 da população.

• Pode afetar qualquer idade, mas o início é mais comum na infância e adolescência. A incidência atinge o pico entre as idades de 15 e 29 anos. 50-60% desenvolvem a primeira área calva antes dos 21 anos.

• Homens e mulheres são afetados igualmente.

• Há envolvimento das unhas em 10-15%.

• A remissão espontânea ocorre em até 80%, embora a recorrência seja a norma.

• 14-25% de progressão para alopecia totalis ou alopecia universalis.

• A gravidade na apresentação é o melhor indicador de resultado a longo prazo.

• Além da doença grave, fatores associados a um prognóstico pior incluem anormalidades nas unhas, início em idade jovem, alopecia extensa, envolvimento da margem do couro cabeludo, atopia e doença autoimune associada.

Gestão

Avaliação

• Extensão: perda de cabelo superior a 50% é considerada extensa e deve levar a uma consulta com um especialista.

• Investigue mais a fundo se há sugestão de outra doença autoimune.

Explicação e educação são importantes. Enfatize os altos níveis de remissão espontânea ao considerar o tratamento em casos mais leves.

Nenhuma opção de tratamento deve ser discutido e é apropriado se:

• Há evidências de crescimento capilar.

• O tratamento não é desejado.

• Há menos de 50% de perda de cabelo (a menos que a pessoa afetada deseje tratamento).

Opções de tratamento de cuidados primários

• Apenas para adultos não grávidas.

• Não usar no rosto.

• Teste de esteroide tópico potente - por exemplo, valerato de betametasona 0,1%, acetonido de fluocinolona 0,025% ou butirato de hidrocortisona 0,1%.

• Uso fora da licença de um esteroide tópico muito potente - por exemplo, aplicação no couro cabeludo de propionato de clobetasol 0,05%.

• Avisar sobre a alta taxa de falha do tratamento e também que pode levar pelo menos três meses para fazer efeito.

• Avisar que, se ocorrer crescimento do cabelo, ele pode inicialmente ser fino e despigmentado. Pode ser tingido com uma tinta sem peróxido enquanto se aguarda o retorno à sua cor habitual.

• Considere aconselhamento e apoio psicológico.

Opções de tratamento especializado
Embora vários tratamentos tenham demonstrado resultar no crescimento do cabelo, nenhum altera o resultado a longo prazo. As taxas de resposta são geralmente baixas. As opções que os dermatologistas podem considerar incluem:

• Corticosteroides intralesionais.

• Corticosteroides tópicos.

• Imunoterapia tópica.

• Minoxidil tópico.

• Dithranol tópico

• Terapia com luz ultravioleta A (PUVA) com psoraleno tópico ou sistêmico.

• Ciclosporina oral.

• Ritlecitinib. Em maio de 2024, o Instituto Nacional de Efetividade Clínica recomendou
  ritlecitinib como uma opção para tratar alopecia areata severa em pessoas com 12 anos ou mais. Evidências de ensaios clínicos mostram que é mais eficaz do que placebo para melhorar o crescimento do cabelo por até 24 semanas.⁹
  

• Dermatografia (tatuagem). Particularmente eficaz para perda de sobrancelhas.

• Perucas. (Certas perucas podem ser prescritas pelo NHS por um especialista. Perucas de cabelo humano são melhores, mas mais caras e só estão disponíveis no NHS se houver uma contraindicação ao cabelo acrílico.)

O eflúvio telógeno (ET) ocorre quando o estresse fisiológico ou hormonal faz com que muitos fios de cabelo entrem na fase telógena. Quando novos fios aparecem na fase anágena, eles empurram os fios telógenos; isso ocorre entre um e seis meses (em média três meses) após o evento inicial. Pessoas com ET percebem que estão perdendo mais cabelo do que o normal e frequentemente encontram punhados de cabelo no travesseiro, na escova ou no ralo.

Isso pode ser uma condição aguda ou crônica, mas a condição crônica pode passar despercebida. A condição aguda pode ser precipitada por uma variedade de fatores:

• Parto. Estima-se que a TE afete de um terço a metade das mulheres após o parto. Também é chamada de telógeno gravidarum.

• Dietas radicais, anorexia nervosa ou baixa ingestão de proteínas.

• Perda de peso súbita ou restrição alimentar após cirurgia bariátrica.

• Deficiência de ferro.

• Doença febril aguda ou infecção grave.

• Cirurgia de grande porte e trauma grave.

• Intoxicação por metais pesados, incluindo selênio, arsênio e tálio.

• Mudanças de medicação - por exemplo, contraceptivos, antidepressivos.

A queda de cabelo telógena difusa crônica pode ser idiopática (afetando apenas mulheres) ou pode ser secundária a uma causa orgânica. As possíveis causas incluem:

• Doença da tireoide.

• Anemia por deficiência de ferro.

• Doenças crônicas como malignidade, particularmente malignidade linfoproliferativa e qualquer doença crônica debilitante, como lúpus eritematoso sistêmico, doença renal crônica em estágio terminal ou insuficiência hepática.

• Deficiência de zinco.

• Inanição crônica, má absorção ou hipoproteinemia.

• Medicação, incluindo betabloqueadores, anticoagulantes, retinoides, lítio, carbamazepina e imunizações.

O tratamento consiste na correção de quaisquer questões que requeiram atenção (como uma dieta inadequada) e na garantia de que o cabelo voltará em questão de meses. Minoxidil é ocasionalmente prescrito para esta condição.

O eflúvio anágeno ocorre quando a produção de cabelo é interrompida na fase anágena. Isso acontece principalmente quando a quimioterapia para câncer, imunossupressão ou radioterapia causam perda rápida de cabelo. Doxorrubicina e ciclofosfamida são especialmente notórios, mas a maioria dos antimitóticos pode ter esse efeito.

Raramente, o eflúvio anágeno pode ser uma característica do pênfigo vulgar, ou ser causado por trauma, pressão ou exposição a produtos químicos como tálio, boro e arsênico.

Dentro de alguns meses após a interrupção da quimioterapia, o cabelo geralmente volta a crescer. Isso pode ser muito prejudicial psicologicamente para pessoas em uma situação vulnerável. Lenços, apliques e perucas podem ser úteis. Pacientes em tratamento de quimioterapia para câncer têm direito a perucas gratuitas pelo NHS. Se o tratamento incluir manipulação hormonal que possa induzir ondas de calor, uma peruca pode ser muito desconfortável de usar. O Minoxidil reduz a alopecia em cerca de 50 dias. O resfriamento local do couro cabeludo também pode ser útil.

Tricotilomania, ou transtorno de arrancar cabelo, é um transtorno comportamental que pode ter ligações com o transtorno obsessivo-compulsivo. Pode estar associado a outras condições, particularmente transtornos de humor e ansiedade. Pode ocorrer em qualquer idade, mas começa mais frequentemente na adolescência. A perda de cabelo é assimétrica e tem uma forma incomum, com cabelos quebrados ao longo da área calva que não são facilmente removidos. Áreas únicas ou múltiplas podem ser afetadas, incluindo sobrancelhas, cílios e pelos pubianos. Há inflamação mínima ou nenhuma.

Fatores genéticos e ambientais têm sido implicados. Pode ser possível ver que o indivíduo enrola o cabelo em torno de um dedo e puxa, talvez quando está concentrado em algo, como ao estudar. A maioria dos indivíduos relata sensações prazerosas durante ou após arrancar os cabelos. Pode haver tédio, tensão ou ansiedade antes dos episódios de puxar e uma redução significativa dessas emoções negativas após o ato. O manejo envolve modificação comportamental.

Isso é classificado como um transtorno psiquiátrico, mas resulta em uma forma de alopecia traumática. A alopecia por tração também pode ocorrer com penteados que puxam fortemente o cabelo e pode levar a uma recessão frontal.

Tricobezoar (engolir cabelo que forma uma bola nos intestinos) pode ser uma complicação.

A psicoterapia (especificamente a terapia de reversão de hábitos) e a terapia cognitivo-comportamental são geralmente tratamentos de primeira linha com alguma base de evidência. Medicamentos não licenciados ocasionalmente considerados úteis e que foram estudados incluem:

• Antidepressivos de todas as classes.

• Antipsicóticos, particularmente olanzapina.

• N-acetilcisteína.

• Opioides.

• Anticonvulsivantes.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências moderadas para a eficácia de clomipramina, olanzapina e N-acetilcisteína, mas alertou que os resultados devem ser interpretados com cautela devido ao pequeno número de estudos e ao tamanho reduzido desses estudos.

Existem várias outras condições que podem levar à perda de cabelo. Estas incluem:

• Condições do couro cabeludo:

  • Infecção - impetigo, furúnculos, abscessos, tinea capitis (especialmente tinha animal).

  • Psoríase.

  • Dermatite seborréica - produz grandes quantidades de caspa e é frequentemente associada ao afinamento do cabelo.

  • Dermatite atópica.

• Trauma:

  • A alopecia de tração pode ser causada por penteados apertados e dispositivos de cuidado capilar, como ferros de ondulação e alisadores.

• Alopecia cicatricial. As condições que causam alopecia associadas a cicatrizes na pele são conhecidas coletivamente como alopecia cicatricial. Estas são raras e incluem:

  • Certas infecções, como foliculite, furúnculos ou tinea capitis.

  • Esclerodermia.

  • Lúpus eritematoso discóide.

  • Líquen planopilar.

• Sífilis secundária:

  • Causa um padrão típico de queda de cabelo "roído por traças".¹⁵