Lesão nasal

Nasal injuries are the most common facial traumas. Assessment of these injuries aims to determine the presence of nasal fracture and associated head and facial injuries. The nasal bones are the most commonly fractured bones of the face, as they occupy a prominent, exposed position and have little structural support. Changes in appearance and function can be prevented by prompt and appropriate management. Rhinoplasty and septoplasty procedures are often performed to correct untreated nasal fractures.

Epidemiologia

A fratura nasal é mais comumente observada em homens jovens com idades entre 15 e 30 anos, com menos de 15% dessas fraturas ocorrendo em indivíduos com menos de 16 anos de idade e menos de 1% de todas as fraturas faciais ocorrendo em crianças com menos de 5 anos de idade¹. Assim como nos adultos, as fraturas na infância podem ser comumente causadas por traumas relacionados a veículos motorizados ou esportes; no entanto, outras causas como quedas e abuso infantil também devem ser consideradas². Em idosos, fraturas nasais ocorrem secundariamente a quedas³.

Apresentação²

Assessment of nasal injury should include a careful search of other facial injuries, since the risk of important head injury trauma increases significantly with multiple facial injuries. Once significant head injury has been excluded, the presence of nasal fracture and the need for immediate or delayed referral to ENT is determined. External complications, internal complications and cosmetic appearance should also be considered.

História
Características importantes a serem observadas são:

• Mecanismo da lesão - acidentes de alto impacto têm maior probabilidade de estarem associados a múltiplas lesões faciais e na cabeça.

• Momento da lesão - deformidades óbvias são mais fáceis de visualizar dentro de algumas horas após a lesão. Após cerca de quatro horas, o inchaço pode obscurecer um diagnóstico preciso.

• Idade do paciente.

• Procedimentos nasais anteriores, trauma, problemas de ORL e uso de descongestionantes intranasais ou esteroides

Exame
Isso deve começar distalmente e mover-se proximalmente. Deve incluir um exame intranasal.

Características importantes a serem observadas são:

• Significant rhinorrhoea (evaluate for a CSF leak) or haemorrhage:
  

  • Epistaxe implica uma ruptura da mucosa, o que aumenta a suspeita de fratura, incluindo possível fratura do septo nasal.

  • A história típica de um vazamento de LCR é de uma secreção clara, geralmente unilateral e aquosa.

• Hematoma ou hemorragia septal.

• Desvio ou malposição do septo.

• Lacerações, equimoses, inchaço e hematomas.

• Crepitação e instabilidade.

• Fratura facial/mandibular.

• Oftalmoplegia.

• Anestesia facial.

Imagem
O diagnóstico de fratura nasal é geralmente feito com base em critérios clínicos e a imagem geralmente é desnecessária durante a avaliação inicial. As diretrizes do Royal College of Radiologists afirmam o seguinte: "As radiografias são pouco confiáveis no diagnóstico de fraturas nasais e, mesmo quando positivas, geralmente não afetam o manejo do paciente. Radiografias ou outras imagens podem ser consideradas apenas após avaliação otorrinolaringológica/maxilofacial, dependendo da política local."⁴

Refer to ENT⁵

É necessário encaminhamento imediato se houver:

• Desvio acentuado.

• Epistaxe que não está se resolvendo.

• Hematoma septal; isso requer incisão e drenagem para prevenir abscesso e/ou necrose.

• Rinorreia de LCR; isso implica uma ruptura da placa cribriforme. Tomografia computadorizada e encaminhamento para neurocirurgia são necessários.

• O alargamento da distância intercanthal sugere uma fratura nasoetmoidal que requer reparo cirúrgico.

• Anestesia facial, fratura facial ou mandibular e oftalmoplegia requerem encaminhamento imediato para os cirurgiões maxilofaciais.

Gestão⁵

Pacientes sem inchaço ou deformidade significativa podem receber alta. Para aqueles com inchaço significativo:

• Forneça conselhos sobre o uso de gelo/analgésicos simples. Estes irão diminuir o edema e a dor.

• Alta - revisão em cinco dias pelo A&E, médico de família ou por telefone.

• Pacientes com desvio nasal significativo devem ser encaminhados para o otorrinolaringologista dentro de 7-10 dias após a lesão.

• Aderências ao tecido mole circundante podem ocorrer em apenas 5-10 dias. Ossos nasais fraturados geralmente cicatrizam em 2-3 semanas.

• A redução de fraturas pode ser realizada quando é possível avaliar e manipular os ossos nasais móveis. Isso geralmente ocorre dentro de 5-10 dias em adultos e 3-7 dias em crianças.

• Pacientes com pouco inchaço podem ser adequados para redução imediata.

• A redução fechada é preferida pela maioria dos cirurgiões.

• Antibióticos são indicados se houver uma laceração sobre a fratura, ou se um hematoma septal tiver sido incisado.

Isso é mais comum em crianças em idade pré-escolar. Corpos estranhos comuns (CEs):

• Contas

• Buttons

• Doces

• Nozes

• Seeds

• Ervilhas

Apresentação

• Eles podem se apresentar imediatamente se forem observados.

• There may be a clear history of nasal obstruction.

• Podem apresentar-se tardiamente, com um histórico de secreção ofensiva persistente de uma narina.

Refer to ENT

• Se houver histórico de secreção nasal unilateral prolongada.

• Se o FB estiver em uma posição posterior.

• Se o paciente estiver muito não cooperativo ou agitado.

• Se você não tem experiência e/ou confiança.

Gestão⁷

Antes de começar, certifique-se de que possui o equipamento correto e que a criança está sendo adequadamente segurada, em uma posição confortável. Menos tentativas reduzirão a ansiedade dos pais e da criança.

• Use spray de anestésico tópico e vasoconstritor (reduz inchaço) na narina afetada.

• Blow positive pressure through the nose - preferably by the parent blowing sharply through the child's mouth whilst obstructing the unaffected nostril. This has been shown to be relatively non-traumatic, with success rates of 79%.

• Use um espéculo nasal e um gancho ou pinça fina para segurar o objeto. Tenha cuidado para não empurrar o corpo estranho mais para trás.

• A aplicação de sucção forte é às vezes suficiente para retirar o objeto.

• Passe um cateter de balão estreito além do FB, infle e remova o cateter, puxando o FB com ele. O Fogarty é preferido (em comparação com um Foley), pois é mais rígido e forte.

• Examine sinais de outros corpos estranhos - por exemplo, nasal, ouvido, inalado, etc.

Consulte um especialista em otorrinolaringologia se não tiver sucesso após duas tentativas.

NB: if the FB is a small button battery, moisture within the cavity may lead to tissue damage. Irrigation or nasal wash should not be used. If the battery leaks, there may be liquefactive necrosis and organ injury. It should be removed immediately⁸.

After successful removal of a nasal FB, careful examination of the involved nasal cavity as well as the other body orifices must be undertaken to exclude the presence of other unrecognised foreign bodies. Particular attention must be paid to the examination of the ear and sinuses on the involved side, as acute otitis media or sinusitis are commonly seen if the FB has been present for any length of time⁹.

This is a defect through any portion of the cartilaginous or bony septum, with no overlying mucoperichondrium or mucoperiosteum on either side.

Apresentação

Isso pode apresentar-se com¹⁰¹¹:

• Um som de assobio nasal.

• Secreção nasal.

• Congestão nasal.

• Infecção - por exemplo, celulite, febre, secreção.

• Epistaxe.

Etiologia

• Traumatic:
  

  • Nose-picking.

  • Trauma.

  • O hematoma septal pode causar infecção e formação de abscesso (o que pode levar à perfuração) se não for tratado prontamente.

• Iatrogênico:
  

  • Septal surgery.

  • Intubação nasal.

  • O uso de Bevacizumabe na quimioterapia também foi observado¹².

• Inflammation or malignancy:
  

  • Úlcera de roedor.

  • Outro tipo de malignidade.

  • Granulomatose com poliangiite, sarcodose.

  • Infecção: tuberculose, sífilis.

• Related to inhalations:
  

  • Inalação de sais de cromo ou sulfúricos, mercúrio ou fósforo.

  • Vasoconstrictive nasal sprays.

  • Cocaine sniffing.

  • Sprays de esteroides intranasais - o uso simultâneo com sprays descongestionantes deve ser evitado.

Gestão

Sinais iniciais de deterioração do septo nasal incluem crostas incômodas e sangramento. Tais sinais indicam que um encaminhamento precoce para avaliação por um otorrinolaringologista é apropriado¹³.

• Um endoscópio de fibra óptica pode ser necessário para visualizar completamente a extensão e a posição da perfuração.

• Treatment is symptomatic:
  

  • A lavagem nasal com solução salina ajuda a manter a mucosa úmida. Isso ajuda a reduzir a formação de crostas e o sangramento

  • Emolientes nasais podem ser aplicados no interior do nariz antes de dormir.

• Pacientes que necessitam de oxigênio administrado por meio de uma cânula nasal devem posicionar as pontas da cânula de forma que o jato de oxigênio não seja direcionado para o septo nasal.

• O fechamento cirúrgico é difícil porque a área geralmente é atrófica e já foi operada anteriormente. Esta opção é reservada para pacientes cujos sintomas estão afetando gravemente sua qualidade de vida.