Síndrome de Stevens-Johnson

O que é a síndrome de Stevens-Johnson?¹

A síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) é um transtorno de hipersensibilidade mediado por imunocomplexos. A síndrome de Stevens-Johnson varia de lesões leves na pele e mucosas a uma doença sistêmica grave, às vezes fatal, necrose epidérmica tóxica (NET). A síndrome de Stevens-Johnson e a necrose epidérmica tóxica são caracterizadas pelo descolamento da epiderme e das mucosas. Elas são principalmente, mas nem sempre, causadas por medicamentos.

SJS e TEN são considerados parte do mesmo espectro de doenças com diferentes graus de gravidade. São classificados pela porcentagem de área de desprendimento da pele. SJS e TEN também podem causar complicações no fígado, rins e trato respiratório.

Eritema multiforme (EM) was previously considered to be a milder form of SJS without mucosal involvement; however, the clinical classification defined by Bastuji-Garin in 1993 separates EM as a clinically and aetiologically distinct disorder and has now been accepted by consensus.

A classificação é baseada na porcentagem de área de superfície corporal desprendida^{2 3} .

Classificação SJS

• A incidência da síndrome de Stevens-Johnson é estimada em 1-2 casos por milhão de habitantes por ano.²

• A síndrome de Stevens-Johnson é muito mais comum em indivíduos com HIV. (Estimado em 1-2/1.000 no Canadá⁴ .)

• A síndrome de Stevens-Johnson é mais comum em mulheres do que em homens.

• A maioria dos pacientes tem entre 10 e 30 anos, mas casos foram relatados em crianças mais novas, que apresentam maior risco de mortalidade⁵ .

Fatores de risco⁶

A raridade da síndrome de Stevens-Johnson dificultou a identificação clara de fatores de risco específicos entre populações heterogêneas; no entanto, a presença de determinados alelos HLA tem sido associada à SJS/TEN em grupos específicos - por exemplo:

• HLA B1502 e HLA B1508 entre os chineses Han foram associados ao SJS/TEN em reação à carbamazepina e ao alopurinol, respectivamente.

• HLAb 5701 abacavir está associado a SJS/TEN entre pessoas vivendo com HIV.

Triagem desses genes em populações específicas, antes de iniciar os medicamentos, pode ajudar a evitar a ocorrência da doença nesses grupos.

Aproximadamente 75% do SJS/TEN são causados por medicamentos e 25% por infecções e outras causas.

Medicamentos mais comumente associados à SJS e TEN

• Alopurinol

• Carbamazepina

• Sulfonamidas:
  

  • Trimetoprima-sulfametoxazol.

  • Sulfadiazina.

  • Sulfasalazina.

• Agentes antivirais:
  

  • Nevirapina.

  • Abacavir.

• Anticonvulsivantes:
  

  • Fenobarbital.

  • Fenitoína.

  • Ácido valpróico.

  • Lamotrigina.

• Outros:
  

  • Agentes antifúngicos imidazólicos.

  • Anti-inflamatórios não esteroides (do tipo oxicam, como meloxicam).

  • Salicilatos.

  • Sertralina.

  • Bupropiona (raramente).

Infecção

• Viral: inclui vírus herpes simplex, vírus Epstein-Barr, enterovírus, HIV, Coxsackievírus, influenza, hepatite, caxumba, linfogranuloma venéreo, rickettsia e varíola.

• Bacterial: includes Group A beta-haemolytic streptococcus, diphtheria, brucellosis, mycobacteria, Mycoplasma pneumoniae, tularêmia e tifo.

• Fúngico: inclui coccidioidomicose, dermatofitose e histoplasmose.

• Protozoário: malária e tricomoníase.

Imunização

Associado à imunização - por exemplo, sarampo, hepatite B.

Veja as imagens disponíveis na seção 'Leitura adicional', abaixo.

Sintomas da síndrome de Stevens-Johnson

• Os sintomas da síndrome de Stevens-Johnson geralmente começam com uma infecção inespecífica do trato respiratório superior, que pode estar associada a febre, dor de garganta, calafrios, dor de cabeça, artralgia, vômito, diarreia e mal-estar.

• Lesões mucocutâneas aparecem de repente e grupos de surtos duram de 2 a 4 semanas. As lesões geralmente não são pruriginosas.

• Boca: ulceração oromucosa severa.

• O envolvimento respiratório pode causar uma tosse produtiva de escarro espesso e purulento.

• Pacientes com envolvimento geniturinário podem reclamar de disúria ou incapacidade de urinar.

• Sintomas oculares: olho vermelho dolorido, conjuntivite purulenta, fotofobia, blefarite.

Sinais

• Exame geral: febre, taquicardia, hipotensão; alteração do nível de consciência, convulsões, coma.

• Pele:
  

  • Lesões podem ocorrer em qualquer lugar, mas afetam mais comumente as palmas, plantas, dorso das mãos e superfícies extensores. A erupção pode estar limitada a qualquer área do corpo, mais frequentemente o tronco.

  • A erupção pode começar como máculas que se desenvolvem em pápulas, vesículas, bolhas, placas urticariformes ou eritema confluente.

  • O centro das lesões pode ser vesicular, purpúrico ou necrótico.

  • A lesão típica tem a aparência de um alvo, considerada patognomônica.

  • As lesões podem se tornar bolhosas e posteriormente romper-se. A pele torna-se suscetível a infecções secundárias.

  • Lesões urticariformes geralmente não são pruriginosas.

  • O sinal de Nikolsky é positivo (pressão mecânica na pele levando à formação de bolhas em minutos ou horas).

• Envolvimento mucoso: eritema, edema, descamação, formação de bolhas, ulceração e necrose.

• Olho: conjuntivite, úlceras corneanas.

• Genital: vulvovaginite erosiva ou balanite.

• Pustulose exantemática generalizada aguda.

• Pemfigoide bolhoso.

• Reações fototóxicas bolhosas.

• Queimaduras químicas ou térmicas.

• Eritrodermia.

• Dermatite exfoliativa.

• Erupções cutâneas medicamentosas maculopapulares.

• Acantholise do pênfigo paraneoplásico.

• Pênfigo vulgar.

• Síndrome da pele escaldada estafilocócica.

• Doença de Lyme.

• Eletrólitos séricos, glicose e bicarbonato são essenciais para avaliar a gravidade clínica e o nível de desidratação⁸ .

• O diagnóstico da síndrome de Stevens-Johnson baseia-se na classificação clínica - como na tabela acima - e na histopatologia.

• Biópsia de pele: demonstra que as bolhas são subepidérmicas. Pode ser observada necrose de células epidérmicas e as áreas perivasvas estão infiltradas por linfócitos.

O manejo multidisciplinar dos olhos, membranas mucosas (ginecológica, boca, trato gastrointestinal) ajuda a melhorar os resultados e reduzir as sequelas adversas.

• Fase aguda:
  

  • identifique e remova o medicamento causador ou a causa subjacente.

  • Uso do ALDEN (Algorithm for assessment of Drug-induced Epidermal Ra erosão) pode ser útil¹⁰ .

• Uma avaliação rápida do prognóstico deve ser feita usando o SCORTEN (Escoree for Aoxic Epidermal Rsistema de necrose. SCORTEN é uma pontuação de gravidade da doença que foi desenvolvida para prever a taxa de mortalidade em SJS e TEN. Um ponto é atribuído para cada um dos sete critérios presentes no momento da admissão. Os sete critérios são:
  

  • Idade >40.

  • Presença de malignidade.

  • Frequência cardíaca >120 batimentos por minuto.

  • Porcentagem inicial de desprendimento epidérmico >10%.

  • Bicarbonato sérico <20 mmol/L.

  • Ureia sérica >10 mmol/L.

  • Glicose sérica >14 mmol/L.

• Pacientes com pontuação SCORTEN superior a 3 devem ser tratados em unidade de terapia intensiva.

• Suporte:
  

  • Atenção à estabilidade das vias aéreas e hemodinâmica.

  • A perda severa de fluidos pode exigir reposição intravenosa de líquidos e correção de eletrólitos.

  • Controle da dor.

  • Lesões na pele são tratadas da mesma forma que queimaduras.

  • Boca: enxaguantes bucais; anestésicos tópicos são úteis para reduzir a dor e permitir que o paciente ingira líquidos.

  • Cuidados com os olhos: avaliação oftalmológica frequente e uso regular de colírios, incluindo antibióticos e corticosteroides quando necessário.

• Treat secondary infections.

• Imunomodulação:
  

  • O uso de corticosteroides é controverso devido à necessidade de equilibrar a redução da resposta imune aberrante com a má cicatrização e o aumento do risco de infecção. Alguns avanços foram feitos com o uso de corticosteroides sistêmicos pulsados.

  • Alguns defenderam o ciclosporina, ciclofosfamida, anticorpos monoclonais anti-TNF alfa, plasmaférese, diálise e terapia com imunoglobulina na fase aguda; no entanto, nenhum deles é considerado padrão atualmente.

Alguns relatos indicaram que a administração precoce de imunoglobulina intravenosa em dose elevada está associada ao aumento da mortalidade em SJS e TEN; portanto, isso não é mais recomendado.

• Desidratação e desnutrição aguda.

• Choque e falência multiorgânica.

• Tromboembolismo e coagulação intravascular disseminada.

• Úlceras gastrointestinais, necrose, estenoses e perfuração.

• Pele: infecção secundária e cicatrizes.

• A formação de pseudomembranas mucosas pode levar à cicatrização da mucosa e à perda de função do sistema de órgãos envolvido.

• Pulmão: a descamação mucosa na árvore traqueobrônquica pode levar à insuficiência respiratória.

• Complicações oculares: incluem ulceração da córnea e uveíte anterior. A deficiência visual pode se desenvolver secundariamente a ceratite severa ou panfthalmitis em 3-10% dos pacientes.

• Estenose vaginal e cicatrizes penianas foram relatadas.

• Complicações renais são incomuns, mas necrose tubular renal e insuficiência renal aguda podem ocorrer.

Muitos pacientes que sobrevivem à Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e mais de 50% que sobrevivem à Teníase (TEN) apresentam sequelas a longo prazo envolvendo a pele, mucosas ou olhos. Estas incluem:

• Pele: hiperidrose, xeroderma, queda de cabelo reversível, sensibilidade ao calor e ao frio, cicatrizes e pigmentação irregular.

• Distrofia ungueal.

• Mucosas: estenoses vaginais, uretrais e anais. Erosões mucosas persistentes.

• Ocular: xerofalmia, fotofobia, symblefaron, sinéctias, entropião, disfunção das glândulas de Meibômio e deficiência visual.

A taxa de mortalidade geral é de até 10% para a Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e pelo menos 30% para a TEN. No entanto, a taxa de mortalidade correlaciona-se com a pontuação SCORTEN e é superior a 90% para pessoas com uma pontuação SCORTEN de 5 ou mais² . The high mortality rate results primarily from the development of complications in the form of systemic infections and multiple organ failure¹³ .

• Prevenção futura de qualquer causa subjacente possível ou confirmada⁶ .

• Triagem de alelos HLA específicos em grupos específicos.