Poderiam novas diretrizes mudar como tratamos a dor crônica?

Quando Victoria Abbott-Fleming caiu de uma escada de 30 degraus de concreto no trabalho em 2003, de forma um pouco milagrosa ela não quebrou nenhum osso. No entanto, danos em alguns tecidos moles da perna a deixaram com dor constante e excruciante.

Doctors couldn't understand why her pain persisted and was so severe. "I'd seen lots of specialists, doctors and physios, and tried lots of treatments from Máquinas TENS to spinal cord stimulators," she recalls. "It took seven months and 39 different doctors to find an answer, and I was finally diagnosed with complex regional pain syndrome."

Síndrome de dor regional complexa (CRPS) occurs when the body reacts much more strongly to an injury than you'd typically expect. Its exact cause is unknown, but the brain's signals to the affected part of the body - usually a limb - are somehow changed.

Many people with CRPS can carry on their lives relatively normally, with regular analgésicos and psychological support if needed. However, Victoria's condition was particularly aggressive and eventually, she had to have both her legs amputated above the knee. Despite that, she still lives with daily chronic pain 18 years after her accident.

"Isso afeta todos os aspectos da minha vida, e isso pode realmente te afetar. Tem um grande impacto na minha saúde mental."

Victoria takes 56 tablets a day, including the strong analgésico opioide fentanyl, and gabapentina, which belongs to a class of drugs called gabapentinoids that are used to treat epilepsia and neuropathic pain. Without them, she says, she cannot even get out of bed in the morning.

Along with others, Victoria is worried that new recommendations for gerenciar a dor crônica, publicado pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE), pode levar os médicos a retirarem esses medicamentos, deixando os pacientes desamparados e sem alternativas adequadas.

As novas diretrizes

Under the novas diretrizes, recomenda-se que os médicos de família não iniciem o tratamento com medicamentos de uso comum, incluindo opioides e gabapentinoides, para pessoas com dor primária crônica (dor sem causa aparente ou em que a dor e seu impacto são desproporcionais a qualquer causa conhecida) porque podem ser prejudiciais.

Dr Rajesh Muglani, a consultant in pain medicine and member of the council of the Sociedade Britânica de Dor (BPS), points out that although the blanket withdrawal of painkillers from patients who have been taking them for a long time is not expressly recommended, lack of clarity means the guidance could be misunderstood.

"Está sujeito a interpretações equivocadas", comenta ele. "Um médico de família pode dizer a um paciente que sofre de dor primária crônica há anos que não pode usar esses medicamentos, e isso não é verdade. A preocupação é que as pessoas sejam ameaçadas de retirada de analgésicos quando isso não for apropriado."

People who take these types of pain medication over a prolonged period of time have to be monitored closely, because such medication can cause side effects like constipação, náusea, drowsiness and slowed breathing. A more serious potential risk is dependência and overdose.

"Entendemos por que o NICE está tentando dificultar a prescrição desses medicamentos pelos médicos", continua o Dr. Muglani. "Embora a incidência de uso indevido de opioides tenha aumentado, sabemos que para alguns pacientes com dor crônica, nada mais funcionará."

No entanto, as recomendações de tratamentos alternativos feitas na orientação possuem evidências de benefício para algumas pessoas com dor primária crônica.

For example, doctors can recommend antidepressivos mesmo que os pacientes não tenham sido diagnosticados com depressão, após discutir os benefícios e riscos relativos. Evidências sugerem que certos tipos de antidepressivos podem ajudar a melhorar o sono, a dor, o sofrimento e a qualidade de vida de pessoas que vivem com dor crônica.

Other treatments that have been shown to be effective in managing chronic primary pain, and that the guidelines recommend, include terapia cognitivo-comportamental and acceptance and commitment therapy (ACT), atenção plena, acupuntura e exercícios.

Lançando a orientação, o Dr. Paul Chrisp, diretor do Centro de Diretrizes do NICE, afirmou: "Queremos que esta diretriz faça uma diferença positiva para as pessoas com dor crônica, bem como para suas famílias e cuidadores.".

"Isso destaca que compreender como a dor está afetando a vida de uma pessoa e de quem está ao seu redor, bem como saber o que é importante para ela, é o primeiro passo para desenvolver um plano de cuidado e apoio eficaz que reconheça e trate a dor da pessoa como válida e única para ela."

O fato de orientações sobre o manejo da dor de longo prazo terem sido publicadas pela primeira vez é, por si só, um avanço positivo. Reconhece que a dor crônica, independentemente de sua origem ou causa, pode ser debilitante e que seu tratamento exige uma abordagem formalizada e cuidadosa.

Ao mesmo tempo, reconhece que, como a dor é extremamente individual, a forma como os médicos de família e outros profissionais de saúde cuidam dos pacientes também deve ser.

According to Victoria, who chairs the BPS's Patient Voice Committee and founded the charity Noites de Queimadura Apoio ao CRPS, algumas pessoas já tiveram seus medicamentos retirados pelos seus médicos de família. "Os pacientes precisam recorrer dessa decisão e muitos deles estão enfrentando dificuldades. Muitas pessoas não conseguem defender seus próprios interesses. Vamos ver muito mais problemas de saúde mental como resultado", ela diz.

And she knows only too well the psychological impact of living with chronic pain. "There are days I can't move and I'm in so much agony that I don't want to be here," Victoria comments. "When there's no end in sight, and you get into that deep depression, it can just spiral. Ideação suicida ideation is quite regular in CRPS patients."

She also fears for the well-being of new chronic primary pain patients, who no longer have the option of being offered drugs on NICE’s 'do not prescribe' list. As well as stronger medications like the ones Victoria takes, that list includes non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs - such as ibuprofeno), milder opioids (like codeína), and even paracetamol.

De acordo com o NICE, a razão pela qual não é recomendado iniciar o uso dessas medicações em pessoas pela primeira vez é que há pouca ou nenhuma evidência de que elas façam uma diferença positiva na vida das pessoas, mas podem, ao contrário, causar danos (como dependência).

Mas o Dr. Chrisp ofereceu algum conforto aos pacientes que atualmente dependem de analgésicos. "As pessoas não devem se preocupar, pois não estamos pedindo que simplesmente parem de tomar seus medicamentos sem oferecer alternativas mais seguras e eficazes," ele disse.

A NICE recomenda que os pacientes que estejam usando medicamentos não recomendados nas diretrizes solicitem ao seu médico que revise a prescrição, como parte do processo de decisão compartilhada.

"Isso pode envolver concordar com um plano para continuar tomando seus medicamentos se eles proporcionarem benefício em uma dose segura e com poucos efeitos adversos, ou oferecer suporte para reduzir e interromper o medicamento, se possível", disse o Dr. Chrisp em uma declaração.

Essas discussões devem explorar adequadamente quaisquer problemas potenciais com a retirada, acrescentou ele.

O Dr. Muglani concorda com esse conselho: "As orientações devem ser implementadas em discussão com os pacientes e quaisquer recomendações baseadas em suas circunstâncias e necessidades individuais", ele diz, acrescentando que qualquer pessoa com dor crônica deve ser acompanhada por uma clínica especializada em dor, sob os cuidados de um especialista em medicina da dor.

Em áreas onde os médicos de família não podem encaminhar diretamente para um serviço de dor, eles podem encaminhar para outro especialista adequado em uma clínica de musculoesquelético ou reumatologia, por exemplo, de onde pode ser feito um encaminhamento adicional a um especialista em dor.

O Dr. Muglani e Victoria ambos incentivam as pessoas a experimentarem os tratamentos alternativos recomendados pelo NICE, que podem ajudar algumas pessoas. A BPS também afirmou em uma declaração que apoia a inclusão de antidepressivos, terapias psicológicas, acupuntura e exercícios em grupo nas orientações.

"A situação não é preta e branca", conclui o Dr. Muglani. "Reconhecemos os riscos de administrar esses medicamentos, mas com certos pacientes, também devemos reconhecer os riscos de não administrá-los."