Posso tratar a dor crônica com CBD?

Noel*, 46, was diagnosed with esclerose múltipla (MS) just over six years ago. Before his diagnosis he'd noticed a number of symptoms, including back problems and muscle problems, and had been prescribed codeine to cope. He works long hours at a desk job and at the time, noticed that it was getting more and more painful to sit down all day.

After his diagnosis he says his pain was managed well by his consultant and the local nursing team, but he was somewhat anxious about using opioids because of concerns about dependência.

Noel também comprou um produto de CBD pela internet e descobriu que, embora tenha melhorado seu sono, inclusive em noites em que sua dor nas costas estava pior, não teve um efeito significativo sobre sua dor.

Tendo fumado cannabis na adolescência, e conhecendo outro amigo com uma condição crônica de saúde diferente que fuma cannabis para controlar os sintomas de dor, Noel começou a fumar cannabis novamente. Ele trabalha em tempo integral e fuma à noite: ele diz que a cannabis melhora seu sono, reduz a dor e relaxa seus músculos.

Noel is not alone. According to a survey from 2014, uma em cada cinco pessoas com EM relata usar cannabis para ajudar com os sintomas. A MS Society, que conduziu a pesquisa, diz que pessoas com EM frequentemente relatam usar cannabis para tratar a dor.

Constituintes da cannabis

CBD is one of many constituintes da cannabis. Delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) é a parte psicoativa da cannabis. São os produtos que contêm canabidiol (CBD), que não causam 'barato', que têm visto uma explosão no uso nos últimos anos.

A posse de cannabis ainda é ilegal no Reino Unido, por isso muitos recorrem aos produtos de CBD, alguns dos quais estão disponíveis legalmente no Reino Unido sem receita médica. Os produtos de CBD recebem sinal verde sempre que conseguem demonstrar níveis aceitavelmente baixos de THC. O CBD pode ser extraído da cannabis ou do cânhamo (uma variedade legal da planta de cannabis que possui pouco ou nenhum THC).

Muitas pessoas tentaram o CBD para tratar problemas como dores leves (como dores menstruais) ou sono ruim. Anecdoticamente, alguns viram um benefício. O problema para os consumidores é que ainda não existe um padrão reconhecido para produtos de CBD, então é impossível saber a eficácia de um produto ou a quantidade de CBD que ele contém.

Orientação para médicos

In its November 2019 guidance, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the body that advises the NHS on evidence, identified certain conditions where CBD, THC or combination products should be recommended for use on the NHS. The products and combinations they recommended varied with the conditions they considered - severe nausea and vomiting brought on by quimioterapia, MS, and certain types of treatment-resistant epilepsia.

A NICE afirmou que os médicos não devem oferecer CBD, THC ou uma combinação para pessoas com dor crônica. No entanto, aconselhou que os adultos que já usam produtos medicinais à base de cannabis devem continuar - pelo menos até que eles e seus médicos considerem apropriado parar.

CBD treatments are sometimes used for epilepsy and câncer, but they are licensed to treat seizures or nausea - not pain. Likewise a CBD:THC treatment, Sativex, é licenciado para espasmos musculares (também chamados de espasticidade) na EM e recomendado pelo NICE em certas circunstâncias - mas novamente, não para sintomas de dor.

Produtos à base de cannabis para epilepsia

Em suas diretrizes sobre produtos medicinais à base de cannabis, o NICE recomendou apenas um produto de CBD altamente purificado, o Epidyolex®. Mesmo assim, ele é recomendado apenas em certas situações para pessoas com duas formas raras de epilepsia resistente ao tratamento, a síndrome de Lennox-Gastaut ou a síndrome de Dravet.

However, earlier this year NICE was forced to issue a clarificação about its advice on cannabis-based medicinal products for people with epilepsy. It highlighted that in its guidance it concluded that there wasn't enough evidence to make a population-wide recommendation on using these products in patients with severe treatment-resistant epilepsy. However, NICE clarified that this did not mean it was recommending against using them more widely, and that doctors should still feel able to use them if they felt it was appropriate.

Researchers and clinicians alertam about the impact that the lobby for recreational cannabis might have on slowing or stopping progress on medical cannabis.

CBD para dor crônica

Dr. Arun Bhaskar é chefe de serviço e consultor em medicina da dor no Imperial, e presidente da Sociedade Britânica da Dor. Ele diz que o CBD por si só é inerentemente mais seguro em comparação com produtos que contêm CBD e THC, especialmente quando podemos estar preocupados com efeitos colaterais na saúde mental.

A pesquisa sobre a dor pode ser desafiadora, ele acrescenta. Embora os padrões típicos de evidência para ensaios clínicos, ensaios controlados randomizados duplo-cegos (RCTs), ainda sejam os mais adequados para estudar o tratamento da dor crônica, a pesquisa sobre a dor crônica pode ser difícil de quantificar. Isso porque o relato da dor depende de medidas mais subjetivas (nomeadamente escores de dor) em vez de medições quantitativas objetivas (como mudanças no tamanho, peso ou pressão arterial).

Chronic pain has a huge impact on people's quality of life and mental health: one estimate found that up to 85% of people with chronic pain may also suffer from severe depressão.

"Não queremos desperdiçar o dinheiro dos contribuintes perseguindo tratamentos que não funcionam e também não queremos gastar muito dinheiro em internações médicas desnecessárias e cuidados sociais para pacientes que podem se beneficiar de tratamentos que melhorarão essa dor e sua qualidade de vida," ele diz. "A grande maioria dos pacientes com dor crônica está desesperada para encontrar uma resposta."

Ele sugere um registro do NHS para registrar a experiência dos pacientes sobre como tratamentos com cannabis medicinal ou CBD afetam os sintomas de dor crônica, o que poderia melhorar o uso e a compreensão do tratamento.

Um Registro no Reino Unido

In May this year, the first analysis from the UK Medical Cannabis Registry found that for 129 patients in its study, researchers saw statistically significant improvements in chronic pain symptoms. Study authors wrote that subsequent studies will analyse effectiveness and safety of cannabis-based medicinal products for chronic pain patients. Readers were advised to note that several of the study authors have an interest in the privately operated Sapphire Medical Clinics; that said, a non-profit research organisation in New Zealand found resultados semelhantes about chronic pain in a similar-sized study.

As doctors well know, people who use medical cannabis have developed their own approaches to law and policy prohibitions. Patient advocacy groups have crystallised around services like CanCard, um sistema de associação privado que oferece às pessoas com certos diagnósticos uma forma de identificação para indicar isso. A identificação é um 'fator atenuante' que o esquema afirma poder prevenir ou reduzir o risco de prisão por posse, mas não 'legaliza' a cannabis para o portador do cartão.

As instituições de caridade também fizeram campanha por isenção: desde 2017, a Sociedade de Esclerose Múltipla solicitou que nenhum paciente com esclerose múltipla seja cobrado pelo uso de cannabis para tratar os sintomas.

CBD para EM

Pacientes com esclerose múltipla são elegíveis para um tratamento com CBD chamado Sativex (também conhecido como nabiximols), mas o medicamento está atualmente disponível apenas para pessoas com rigidez muscular ou espasmos 'moderados' ou 'severos'. Até agora, também está disponível apenas para pacientes do NHS na Inglaterra e no País de Gales.

A NICE estima que cerca de 4.800 pessoas na Inglaterra são elegíveis para experimentar o Sativex, mas de acordo com dados do NHS de maio, a MS Society estima que apenas 630 pessoas receberam uma receita.

A nova campanha by MS Society aims to widen access to Sativex by campaigning for CCGs to add the drug to the list of options available locally (known as the formulary).

Fredi Cavander-Attwood, policy manager for health and social care at MS Society, says the charity wants to see more research into the safety, quality and efficacy of unlicensed and licensed forms of cannabis for pain: "It is a priority research area - the Chief Medical Officer carried out a revisão da cannabis medicinal in 2018 and found that there was conclusive or substantial evidence for the efficacy of medicinal cannabis products for chronic pain."

Leo*, 49 anos, foi diagnosticado com EM em 2003 e tem dor sensorial nas mãos e pés, além de dor e rigidez nos músculos da panturrilha. Ele tem usado um tratamento de primeira linha para a dor e rigidez nas pernas há algum tempo, mas espera discutir o Sativex com sua enfermeira de EM quando se encontrarem novamente em breve.

"Considerei o Sativex há mais de um ano, mas me disseram que eu precisava persistir com o baclofeno, que estou tomando há algum tempo", ele diz. "Achei que a falta de eficácia era algo com que eu tinha que lidar. Espero que isso ajude na minha distância de caminhada e mobilidade geral. A rigidez torna difícil caminhar e cansa. Se o Sativex puder ajudar a aliviar mesmo que uma porcentagem da rigidez e da dor, valerá a pena."

Ajudar os clínicos a ver as evidências tornará mais fácil para eles ajudar pacientes como Leo a tomar decisões informadas sobre suas opções.

Quando a cannabis funciona

Enquanto alguns pacientes ainda estão aguardando prescrições, outros estão mantendo o que funciona - e os médicos sabem disso.

Neil contou aos seus médicos que fuma cannabis e diz que, além dos avisos sobre os perigos de fumar, ele sente que seus médicos não o pressionaram para parar.

"Acho que tornar a cannabis mais amplamente disponível no NHS seria melhor," ele diz. "Eles aceitaram que funciona."