Artrite reumatoide e o pulmão

Veja também separado Artrite Reumatoide artigo.

Lung disease is a well-recognised and important extra-articular manifestation of artrite reumatoide. Um estudo na Nova Zelândia com pacientes recentemente diagnosticados com artrite reumatoide descobriu que 30% dos pacientes relataram sintomas respiratórios (dispneia, tosse, sibilância), 20% dos pacientes apresentaram evidências fisiológicas de obstrução do fluxo aéreo e 40% tiveram redução na transferência de gases. A prevalência de anormalidades encontradas com TC de alta resolução foi de atenuação diminuída em 67%, bronquiectasia em 35%, espessamento da parede brônquica em 50%, opacificação em vidro fosco em 18% e alterações reticulares em 12% dos pacientes.¹

A gama de problemas pulmonares associados à artrite reumatoide inclui:²

• Nódulos reumatoides:
  

  • A única manifestação pulmonar específica da artrite reumatoide.

  • Eles são tipicamente benignos, mas podem levar a derrame pleural, pneumotórax, hemoptise, infecção secundária e fístula broncopulmonar.

• Síndrome de Caplan:³
  

  • Em 1953, Caplan descreveu um padrão radiográfico característico em mineiros de carvão com artrite reumatoide que era distinto do padrão típico de fibrose maciça progressiva da pneumoconiose dos trabalhadores de carvão.

  • As radiografias de tórax mostram múltiplos nódulos arredondados bem definidos, com cerca de 0,5-2 cm de diâmetro, distribuídos por todo o pulmão, mas predominantemente na periferia pulmonar.

• Doença pulmonar intersticial (DPI):⁴

  • As doenças intersticiais pulmonares (DIP) e das vias aéreas são as formas mais comuns de doença pulmonar relacionada à artrite reumatoide.⁵

  • A DTI pode estar presente na maioria dos tipos de doenças do tecido conjuntivo, incluindo artrite reumatoide, esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico, polimiosite ou dermatomiosite, síndrome de Sjögren e doença mista do tecido conjuntivo.⁶

  • A DII ocorre com mais frequência em homens de meia-idade. Geralmente está associada a artrite severa e altos níveis séricos de fator reumatoide.

  • Apresenta-se com início insidioso de dispneia com tosse seca ocasional.

  • A vasculite pulmonar associada pode causar hipertensão pulmonar.

• Bronquiolite:
  

  • Bronquiolite obliterante com pneumonia em organização: as características clínicas incluem tosse, falta de ar e estalidos bilaterais. A capacidade vital está ligeiramente diminuída e a capacidade de difusão está moderada a severamente diminuída. A tomografia computadorizada de alta resolução do tórax mostra opacidades em vidro fosco bilaterais com broncogramas aéreos e opacidades triangulares, baseadas na pleura. Os esteroides são a melhor opção de tratamento. O prognóstico é geralmente bom, com resolução e cura para a maioria dos pacientes.⁷

  • Bronquiolite obliterante: uma condição rara, geralmente fatal. Associada ao tratamento com penicilamina, ouro e sulfassalazina. Apresenta-se com dispneia de início rápido e tosse seca. Febre é incomum.

• Bronquiectasia:⁸
  

  • Veja também separado Bronquiectasia artigo.

  • A bronquiectasia coexistente com artrite reumatoide difere dos outros tipos de bronquiectasia.

  • Pacientes com artrite reumatoide e bronquiectasia apresentam doença obstrutiva das vias aéreas mais grave, maior suscetibilidade a infecções recorrentes do trato respiratório inferior, declínio mais rápido da função pulmonar e maior mortalidade em comparação com indivíduos com bronquiectasia isolada.

• Arterite:
  

  • A arterite da artéria pulmonar e do pulmão é rara; sinais de vasculite sistêmica geralmente estão presentes.

• Infecção:
  

  • As infecções respiratórias representam 15-20% das mortes em pacientes com artrite reumatoide.

• Toxicidade de medicamentos:
  

  • A pneumonia intersticial aguda pode ocorrer em 1-5% dos pacientes tratados com metotrexato (veja 'Doença pulmonar associada ao metotrexato na artrite reumatoide', abaixo).

  • Penicilamina e ouro também podem causar complicações pulmonares.⁹

• Derrames pleurais:
  

  • Ver separadamente Derrame Pleural artigo.

  • Os derrames pleurais na artrite reumatoide são geralmente pequenos, unilaterais e assintomáticos.

  • Ocasionalmente, pode desenvolver-se um empiema

• Câncer de pulmão: é mais comum em pacientes com artrite reumatoide do que em sujeitos de controle normais.

• Outras doenças:
  

  • Pacientes com artrite reumatoide podem desenvolver doença fibro-bulhosa apical (lesões cavitárias fibrosas apicais semelhantes à espondilite anquilosante).

  • Imobilidade da caixa torácica causando doença pulmonar restritiva.

  • Hipertensão pulmonar primária (rara); hipertensão pulmonar secundária (devido a DPI) é mais comum.

A maioria das manifestações respiratórias ocorre nos primeiros 5 anos da doença, embora os sintomas respiratórios possam preceder o início dos sintomas articulares em 10–20% dos casos.¹⁰

Quão comum é a doença pulmonar na artrite reumatoide? (Epidemiologia)¹⁰

• A doença pulmonar intersticial é a manifestação pulmonar mais comum da doença pulmonar da artrite reumatoide, sendo detectada em até 60% dos pacientes com artrite reumatoide na tomografia computadorizada de alta resolução, clinicamente significativa em 10% dos casos, e é uma das principais causas de doença e morte em pacientes com AR.

• Embora a artrite reumatoide seja mais comum em mulheres, a doença pulmonar intersticial associada à artrite reumatoide ocorre com mais frequência em homens, com uma proporção de homens para mulheres de até 2:1 em alguns estudos.

• O início da doença pulmonar geralmente ocorre na quinta a sexta década de vida.

• Fatores de risco adicionais associados à artrite reumatoide-doença pulmonar intersticial incluem histórico de tabagismo, soropositividade para fator reumatoide ou anticorpos anti-CCP, bem como a atividade da doença de artrite reumatoide.

• A prevalência de doenças das vias aéreas na artrite reumatoide é alta e pode ocorrer em 39–60% dos pacientes. Tanto as grandes vias aéreas (superiores e inferiores) quanto as pequenas vias aéreas distais podem estar envolvidas. As manifestações mais comuns são bronquiectasia, bronquiolite, hiperreatividade das vias aéreas e artrite cricoaritenoide.

Diagnóstico diferencial

A associação da artrite reumatoide com doença pulmonar pode ser devida a:

• Doença pulmonar associada à artrite reumatoide.

• Doença pulmonar relacionada a medicamentos secundária a drogas usadas para tratar artrite reumatoide.

• Infecção secundária à imunossupressão.

• Co-existent medical conditions - eg, doença pulmonar obstrutiva crônica.

Diagnóstico de doença pulmonar na artrite reumatoide (investigações)¹⁰

• Exames de sangue para avaliação de artrite reumatoide, incluindo sorologia.

• Testes de função respiratória, incluindo espirometria.

• Radiografia de tórax.

• Aspiração de líquido pleural.

• Tomografia computadorizada de alta resolução.

• Biópsia pulmonar.

Gestão da doença pulmonar na artrite reumatoide

There are several management guidelines for rheumatoid arthritis, including those from the National Institute for Health and Care Excellence (NICE). ¹¹ However, they do not include details of the management of lung disease in rheumatoid arthritis.

Os problemas de gestão relevantes para a doença pulmonar intersticial reumatoide incluem:¹⁰

• O tratamento com agentes imunossupressores é geralmente utilizado independentemente do padrão de fibrose, embora seja necessário mais pesquisa para determinar se esta é a melhor estratégia. Corticosteroides são a base da terapia na doença pulmonar intersticial reumatoide. Ciclofosfamida e micofenolato mofetil têm sido usados com sucesso variável.

• Muitas das opções terapêuticas para artrite reumatoide, como DMARDs e agentes biológicos, têm sido associadas à toxicidade pulmonar (embora rara). Embora DMARDs e agentes biológicos sejam amplamente utilizados para as manifestações articulares da artrite reumatoide, os potenciais benefícios do tratamento para a doença pulmonar intersticial reumatoide são desconhecidos.

• Devido ao potencial de toxicidade pulmonar associado ao uso de metotrexato, ele raramente é usado como tratamento para a doença pulmonar intersticial reumatoide.

• A pirfenidona reduz os níveis de IL-6 e TNF-α, ambos citocinas chave na patogênese da artrite reumatoide. Pode reduzir a progressão da doença na doença pulmonar intersticial reumatoide.

• Outras considerações de tratamento incluem a cessação do tabagismo, reabilitação pulmonar, suplementação de oxigênio, tratamento da hipertensão pulmonar associada, bem como outras comorbidades, incluindo refluxo gastroesofágico anormal, e consideração de transplante de pulmão quando apropriado.

Prognóstico¹²

• A DPI associada à artrite reumatoide causa morbidade e mortalidade significativas.

• São necessários melhores meios de identificar e tratar a doença pulmonar intersticial reumatoide para melhorar o prognóstico, com uma sobrevivência média de apenas 3-7 anos após o diagnóstico.

• A mortalidade é particularmente alta em pacientes que desenvolvem DPI e hipertensão pulmonar.

Doença pulmonar associada ao metotrexato na artrite reumatoide¹³

• A pneumonite por metotrexato é um efeito colateral imprevisível e potencialmente fatal da terapia com metotrexato.

• A apresentação é frequentemente subaguda, com sintomas presentes por várias semanas ou meses antes do diagnóstico.

• Apresenta-se mais frequentemente com tosse, dispneia e febre. Pode progredir rapidamente para insuficiência respiratória.

• O metotrexato deve ser descontinuado imediatamente. Muitas vezes, o tratamento com esteroides é necessário. Outros medicamentos imunossupressores, como a ciclofosfamida, também têm sido usados com sucesso. O tocilizumabe também foi relatado como benéfico.