Relatórios médicos - lidando com solicitações

Os médicos são frequentemente solicitados a fornecer informações sobre seus pacientes. Essas solicitações vêm de várias fontes — por exemplo, empregadores, agências governamentais e órgãos reguladores. No Reino Unido, os médicos de família recebem a maioria das solicitações, pois são eles que possuem os registros mais completos.

As informações podem precisar ser fornecidas na forma de um relatório médico, um atestado, uma declaração ou uma carta. A maioria dos pedidos de informação não apresenta problemas, mas dificuldades ocasionais podem surgir. Essas dificuldades podem incluir conflitos de interesse, expectativas irracionais sobre as informações que o médico pode possuir e questões relacionadas ao pagamento. Classificar os relatórios médicos pode ajudar a esclarecer essas questões.

Tabela 1. Relatórios médicos na prática geral britânica¹

Alguns formulários de inscrição (por exemplo, FP92A e FW8) agora podem ser preenchidos online² .

Classes de relatórios médicos¹

Relatórios jurídicos que promovem o cuidado ao paciente

Estas incluirão recomendações sob a Lei de Saúde Mental, relatórios de proteção infantil e avaliação da capacidade mental. Deve-se lembrar que estes são documentos legais que estão sujeitos a regras de consentimento diferentes das referências para investigação e tratamento.

O bem público

Os médicos têm a obrigação de atuar em benefício da saúde pública. Exemplos de médicos exercendo sua função de saúde pública incluem relatórios médicos na notificação de doenças infecciosas e reações adversas a medicamentos. Certificados de óbito, certificados de cremação e relatórios médicos para os peritos fornecem informações epidemiológicas importantes.

O consentimento geralmente não é necessário quando os médicos são legalmente obrigados a fornecer relatórios médicos, mas é uma boa prática informar o paciente sempre que possível.

Doença como direito ou fator de justificativa

Esta é a maior e mais controversa categoria. Ainda não foi encontrado um sistema satisfatório que garanta que os pacientes que usam a doença como justificativa possam obter o benefício de doença sem fazer reivindicações injustas ao erário público³ . A variety of forms cover various circumstances in which sickness benefit or incapacity benefit is claimed. See also the separate Certificação de Doença na Atenção Primária artigo.

Outras situações em que um certificado é solicitado nesta categoria incluem serviço de júri, comparecimento ao tribunal, liberdade condicional ou punições comunitárias.

Certificados ou relatórios médicos também podem ser solicitados para permitir que os pacientes acessem benefícios como receitas grátis, viagens gratuitas no transporte público, acesso preferencial à habitação social e estacionamento.

Aptidão para esportes

Relatórios que atestam que um paciente está apto a participar de esportes podem envolver atividades perigosas, como bungee jump, ou esportes mais comuns, como treinamento na academia. Agora, os indivíduos são ativamente desencorajados de pedir aos médicos de família que assinem certificados de armas de fogo. Os critérios variam e alguns órgãos que podem ser considerados para organizar esportes perigosos, como o British Sub-Aqua Club, abandonaram os relatórios completamente. Raramente há conflito com o órgão organizador se um médico declara que o paciente não está apto, mas o próprio paciente pode se opor se sentir que um problema de saúde é irrelevante.

Aptidão para uma ocupação

This may include driving (heavy goods vehicles and passenger-carrying vehicles) and health professions, such as occupational therapy and physiotherapy. The common theme is that those unfit to practise may pose a physical or mental risk to the public. Detailed guidance on relevant health factors is provided by the Driver and Vehicle Licensing Agency and taxi licensing authorities. See also the separate Aptidão para Dirigir artigo.

Muitos profissionais de saúde nesta categoria trabalham por conta própria ou possuem licença para trabalhar para vários empregadores. Trabalhos que só são possíveis em grandes organizações (por exemplo, conduzir trens, pilotar aviões comerciais) normalmente são de responsabilidade do serviço de saúde ocupacional da própria empresa.

O foco está no bem público, e não no risco para os trabalhadores individuais. A preocupação com os pacientes, e não com os profissionais, é o princípio orientador do Conselho de Profissões de Saúde ao identificar aqueles cuja doença pode afetar sua prática⁴ .

Informações para avaliações atuariais

Estes são comumente conhecidos como relatórios de seguro ou atendente médico pessoal (PMA). Sua função principal é ajudar as seguradoras a avaliar o risco de invalidez ou morte de um indivíduo e ajustar os prêmios de acordo (ou, em casos raros, recusar o seguro completamente). O quadro que rege os relatórios é claro e os médicos que os elaboram são obrigados a fornecer informações claras e precisas, mesmo que isso prejudique o paciente. Como os pacientes podem não saber quais informações devem ser divulgadas, o consentimento geralmente é cuidadosamente redigido. Normalmente, inclui uma opção para uma avaliação médica independente, caso um clínico geral não possa ou não queira fornecer um relatório médico, e uma previsão para que os pacientes possam visualizar as informações do relatório e reter informações que não desejam divulgar⁵ .

Um formato comum para o Relatório do Médico de Família (GPR) foi acordado e relatórios gerados por computador (eGPR) são aceitos pelas seguradoras. Muitos programas de software de GP agora possuem a facilidade de gerar relatórios diretamente de seus sistemas, consolidando todos os dados relevantes do paciente. No entanto, ainda é necessário que o médico de família verifique se os dados estão completos e precisos antes de enviar o relatório médico⁵ .

Relatórios não médicos

Assinar em nome de terceiros em pedidos de passaporte e confirmar identidade são exemplos. Em 2001, Tony Blair iniciou uma iniciativa para reduzir a papelada na prática geral, o que teve um efeito na diminuição do número de solicitações desses tipos de relatórios médicos⁶ . The British Medical Association has continued this initiative over the years and has produced a number of templates GPs can use to reduce requests for inappropriate workload from a variety of sources⁷ .

Problemas éticos¹

Consentimento

Se o paciente solicitar o relatório médico, o consentimento pode ser implícito ou consentimento assinado pode ser dado. O consentimento assinado nem sempre significa consentimento informado e o consentimento pode ser a única maneira de obter seguro ou benefícios ou participar de alguma atividade. O direito de ver um relatório médico antes da submissão é, portanto, importante, mas a legislação não cobre todos os relatórios. Pode haver uma tensão entre os interesses do paciente, os requisitos de um terceiro e as obrigações do médico de fornecer informações precisas.

Tabela 2. Questões éticas em relatórios médicos¹

Orientação do Conselho Médico Geral

The General Medical Council (GMC) guidance, Confidencialidade: divulgação de informações para fins de seguro, emprego e similares (2017), afirma⁸ :

A primeira obrigação de um médico registrado no GMC é colocar o cuidado ao paciente como sua principal prioridade. Você deve informar os pacientes sobre divulgações para fins que eles não esperariam razoavelmente, ou verificar se já receberam informações sobre tais divulgações. Como regra geral, você deve obter o consentimento explícito do paciente antes de divulgar informações identificáveis para fins diferentes do fornecimento de seus cuidados ou auditoria clínica local, como auditoria financeira e reivindicações de seguro ou benefícios.

Se você for solicitado a fornecer informações a terceiros, como o segurador ou empregador de um paciente, ou a um departamento governamental ou agência que avalia o direito de um requerente a benefícios, seja após um exame ou a partir de registros existentes, você deve:

• Certifique-se de que o paciente possui informações suficientes sobre o escopo, propósito e possíveis consequências do exame e da divulgação, bem como o fato de que informações relevantes não podem ser ocultadas ou retidas.

• Obtenha ou tenha visto o consentimento por escrito para a divulgação do paciente ou de uma pessoa devidamente autorizada a agir em seu nome; você pode aceitar uma garantia de um funcionário de um departamento ou agência governamental ou de um profissional de saúde registrado que atua em seu nome de que o paciente ou uma pessoa devidamente autorizada a agir em seu nome consentiu.

Divulgue apenas informações factuais que possa comprovar, apresentadas de forma imparcial, relevantes para a solicitação e ofereça ao seu paciente a oportunidade de ver ou receber uma cópia de qualquer relatório médico que você escreva sobre ele para fins de emprego ou seguro antes de enviá-lo, a menos que:

• Eles já indicaram que não desejam vê-lo.

• A divulgação provavelmente causaria danos graves ao paciente ou a qualquer outra pessoa.

• A divulgação provavelmente revelaria informações sobre outra pessoa que não consente.

Se um paciente recusar o consentimento, ou se não for viável obter o consentimento dele, as informações ainda podem ser divulgadas se forem exigidas por lei ou se puderem ser justificadas pelo interesse público.

Ao escrever um relatório médico, você deve:

• Faça o seu melhor para garantir que não seja falso ou enganoso; você deve tomar medidas razoáveis para verificar as informações no relatório e não deve omitir deliberadamente qualquer informação relevante.

• Preencha e envie o relatório sem atrasos indevidos.

• Restringir o relatório às áreas nas quais você possui experiência direta ou conhecimento relevante.

• Certifique-se de que qualquer opinião que você inclua seja equilibrada e esteja apto a declarar os fatos ou suposições em que ela se baseia.

Pagamento¹

Quem paga pelo relatório médico é uma questão que deve ser estabelecida antes que o relatório seja elaborado. Em muitos casos, isso é óbvio, geralmente sendo a parte que solicita o relatório médico (o paciente, uma organização oficial ou uma empresa comercial). As taxas às vezes são negociadas entre a profissão médica e a autoridade relevante⁵ . Some reports are part of the GP's NHS contract but many are not. It is advisable to have an advertised list of fees for the most common reports, so that it is made clear to patients that they will have to pay and how much the medical report will cost.

Os médicos ocasionalmente são solicitados a fornecer relatórios sem pagamento, como organizações de caridade, estudantes buscando evidências de circunstâncias atenuantes para uma autoridade acadêmica ou pacientes solicitando apoio para necessidade de moradia. Como em muitas outras áreas da prática clínica, isso exigirá que o médico faça um julgamento individual com base no mérito de cada solicitação.

Apresentação de informações

É aconselhável apresentar as informações de forma o mais factual possível. Evite fazer julgamentos ou expressar opiniões que estejam além de sua expertise. Se você não tiver o conhecimento para responder a uma pergunta (por exemplo, se o paciente está apto para um trabalho com o qual você não está familiarizado), informe isso. A maioria dos médicos de família, por exemplo, não possui a expertise de um médico de saúde ocupacional treinado - o profissional que o órgão solicitante pode precisar envolver (frequentemente com custo adicional) se não puder obter uma opinião de outra forma.

Lembre-se também de que os registros médicos não são invioláveis. Eles podem ser imprecisos, incompletos (por exemplo, relatórios hospitalares extraviados, visitas a praticantes alternativos ou centros de atendimento sem agendamento do NHS) ou simplesmente inadequados para o propósito (por exemplo, informações funcionais que os médicos de família podem não registrar). Podem ser válidos do ponto de vista clínico, mas não do ponto de vista legal (por exemplo, relatos de sintomas que não foram testemunhados pessoalmente pelo autor do relatório seriam considerados hearsay em um tribunal). Todos esses pontos devem ser levados em consideração ao redigir um relatório.

Conclusão

Relatórios baseados nas informações dos médicos podem ser úteis e válidos. No entanto, organizações ou indivíduos às vezes solicitam relatórios médicos com base em suposições de que os médicos possuem mais informações do que realmente têm, para confirmar o que os pacientes já lhes disseram, ou na crença equivocada de que, ao fazer isso, podem transferir a responsabilidade pelo resultado do relatório para o profissional de saúde. Deve-se lembrar que os médicos não são obrigados a fornecer relatórios fora de suas responsabilidades legais e contratuais. Concentre-se nos fatos, e não nas opiniões. Não tenha medo de admitir que não possui o conhecimento necessário para responder a uma pergunta ou de sugerir que uma pessoa com maior expertise possa estar melhor qualificada para escrever o relatório médico, se for o caso.

Antes de escrever um relatório médico, pode ser útil considerar as seguintes perguntas:

• Em que categoria o relatório se enquadra?

• O paciente deu consentimento livre e informado?

• Quem se beneficiará do relatório?

• Quais são as consequências de entregar o relatório em vez de não entregá-lo?

• Quão válido é o conteúdo em que o relatório se baseia?

• Deve ser cobrada uma taxa e, em caso afirmativo, quem deve pagar e qual deve ser o valor cobrado?

• Está sendo solicitada uma opinião ou julgamento em vez de informações factuais e, se for o caso, você se sente confortável em cumprir os requisitos?