Distrofia muscular facioescapuloumeral

Sinônimos: Distrofia muscular de Landouzy-Dejerine, distrofia muscular facioescapuloperoneal

O que é a distrofia muscular facioescapuloumeral?¹

A distrofia muscular facioescapuloumeral (FSHD) é um tipo comum de distrofia muscular em adultos e é dividida em tipos 1 e 2 com base na mutação genética. Ambos os tipos de FSHD frequentemente apresentam fraqueza muscular assimétrica e progressiva, afetando inicialmente o rosto, ombros e braços, seguidos pelas extremidades inferiores distais e depois proximais.

Geneticamente, a Distrofia Muscular Facioescapuloumeral (FSHD) está associada a um arranjo macrosatélite composto por repetições em tandem D4Z4 na extremidade distal da região cromossômica 4q35. Este arranjo é tipicamente altamente compactado, limitando a transcrição, mas na FSHD há uma 'descompactação', resultando em um estado mais aberto.

• Na FSHD1 (95% dos casos), isso ocorre devido a uma contração das repetições D4Z4 para entre 1 a 10 cópias.

• Na FSHD2 (5% dos casos), a região se abre devido a mutações em modificadores epigenéticos como SMCHD1 e DNMT3B.

A distrofia muscular facioescapuloumeral (FSHD) é um dos tipos mais comuns de distrofia muscular, afetando aproximadamente 1 em cada 8000 indivíduos.¹

Acredita-se que a penetrância genética em mulheres seja menor do que em homens e, em média, as mulheres são diagnosticadas em uma idade mais avançada e frequentemente são menos severamente afetadas.²

A Distrofia Facioescapuloumeral (FHSD) é caracterizada por atrofia muscular progressiva e assimétrica que afeta tipicamente o rosto, os músculos esqueléticos dos membros superiores e ombros e, posteriormente, os membros inferiores.

Os sintomas podem surgir em qualquer momento, desde a infância até a idade adulta, mas geralmente se manifestam na 2ª ou 3ª década de vida. A gravidade da doença é muito variável, pois cerca de 20% dos portadores da mutação são assintomáticos, enquanto 20% eventualmente necessitam de uma cadeira de rodas.

Em uma forma rara e de início precoce de FSHD, na qual os sintomas surgem até os 10 anos de idade, a gravidade é maior, com a maioria apresentando fraqueza facial na infância e maior dependência de cadeira de rodas.³

Ambos os tipos de FSHD 1 e 2 são clinicamente semelhantes, caracterizados por:⁴

• Frequentemente marcada assimetria de lado a lado. A dor muscular é frequente e muitas vezes aparece em um estágio inicial.

• Fraqueza facial vista como incapacidade de fechar os olhos com força ou franzir a testa, um sorriso transversal ou achatamento ao franzir os lábios.

• Fraqueza no ombro frequentemente com alamento escapular e achatamento das clavículas.

• Fraqueza no braço, incluindo o bíceps e o tríceps, muitas vezes poupando o antebraço.

• Fraqueza abdominal assimétrica.

• Geralmente fraqueza distal dos membros inferiores antes da proximal, começando com queda do pé.

As manifestações associadas aos músculos não esqueléticos incluem perda auditiva de alta frequência, bem como telangiectasias retinianas, ambas raramente sintomáticas.⁵

A assimetria e o envolvimento seletivo de grupos musculares ajudam a distinguir esta condição de outras distrofias musculares. Os músculos extraoculares, bulbares, deltoides e respiratórios geralmente são poupados.

• Esclerose lateral amiotrófica.

• Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica.

• Distrofias musculares congênitas.

• Miopatias congênitas.

• Dermatomiosite/polimiosite.

• Neuropatia diabética.

• Miopatias endócrinas.

• Distúrbios metabólicos hereditários.

• Distrofia muscular de cinturas.

• Distrofia escapuloperoneal.

• Creatina quinase (CK) sérica elevada.

• Estudos de imagem mostram um processo destrutivo seletivo envolvendo os músculos do compartimento anterior da perna.

• Teste genético: um dos genes foi localizado na banda cromossômica 4q35. O diagnóstico molecular tem 98% de precisão.⁶

• Estudos eletrodiagnósticos podem revelar potenciais miopáticos.

• A biópsia muscular é importante para descartar outros possíveis diagnósticos diferenciais se o teste genético for negativo.

Técnicas de diagnóstico molecular estão disponíveis para diagnóstico pré-natal.

• Não há terapia definitiva disponível.⁷ No entanto, definir os defeitos genéticos e moleculares oferece potencial para intervenção terapêutica no futuro.^{8 9}

• Não há evidências fortes de benefício significativo com a fixação operatória da escápula. Qualquer benefício mostrado em alguns estudos observacionais deve ser equilibrado com a imobilização pós-operatória, necessidade de fisioterapia e potenciais complicações.¹⁰

• Não há evidências de ensaios clínicos randomizados que apoiem qualquer tratamento medicamentoso.¹¹ No entanto, tanto o treinamento de força quanto o albuterol (equivalente ao salbutamol) parecem seguros, com benefício limitado na força e volume muscular. As consequências do uso a longo prazo são atualmente desconhecidas.¹²

• A eficácia da analgesia simples combinada com agentes anti-inflamatórios para dor muscular é variável.

• Uma associação relatada com distúrbios do ritmo cardíaco em alguns casos sugere que uma revisão cardiovascular a cada poucos anos (procurando particularmente por anormalidades no ECG, hipertensão e o espessamento do músculo cardíaco) é importante.

• Um exame ocular periódico também pode ser apropriado. Se ocorrer inflamação incômoda dos olhos como resultado de eles permanecerem abertos à noite, uma cirurgia para aproximar as pálpebras pode ser oferecida se as lágrimas artificiais sozinhas forem insuficientes. Pesquisas sobre o envolvimento da retina podem fornecer pistas sobre a patogênese da disfunção muscular.¹³

• As carteiras de motorista, especialmente LGV ou PCV, podem ser emitidas por um período limitado, com renovação sujeita a um exame médico satisfatório.

• Síndrome de Coats: vasculopatia retiniana com telangiectasia, exsudação e descolamento de retina. Observada em 49-75% dos indivíduos afetados. Se detectada precocemente, a fotocoagulação retiniana pode prevenir consequências graves.¹⁴

• Perda auditiva: surdez sensorioneural, que pode ser unilateral ou bilateral.¹⁴

• Comprometimento mental e epilepsia: um ou ambos podem ser observados nesses pacientes com início precoce.

• Hipertensão.

• Complicações cardíacas: um único relato de caso encontrou anormalidades no ECG - por exemplo, bloqueio de ramo, bem como espessamento miocárdico ventricular esquerdo.^{15 16}

• Até 20% dos pacientes acabam por necessitar de cadeira de rodas.¹⁷

• No entanto, até um terço dos pacientes permanece sem consciência dos sintomas pelo menos até a velhice, mas pode apresentar sinais clínicos sutis detectáveis. A maioria das pessoas afetadas situa-se entre esses dois extremos.

• Os homens tendem a desenvolver sintomas mais cedo e de forma mais grave em uma determinada idade do que as mulheres. Aos 30 anos, praticamente todos os homens com FSHD apresentam sintomas, mas apenas dois terços das mulheres o fazem.

• A expectativa de vida não é afetada, exceto talvez nos casos mais graves com mobilidade muito prejudicada e consequente maior risco de infecções pulmonares.