Melanoma coroide

A túnica uveal é a camada altamente vascularizada e densamente pigmentada do globo ocular, situada entre a esclera (superficial a ela) e a retina (profunda a ela). A porção anterior, visível, é a íris. Esta se estende para trás no corpo ciliar (ao nível do cristalino) e depois se estende ao redor até o polo posterior. É essa porção do fundo que é conhecida como coroide.

Veja também Anatomia do olho para diagrama e mais informações.

Patogênese

O melanoma coroide primário surge a partir de melanócitos dentro da coroide. Acredita-se que se desenvolva a partir de nevos melanocíticos preexistentes, embora o crescimento de novo possa ocorrer. A cor varia de fortemente pigmentada a amelanótica. Geralmente, tem forma de cúpula.

Se romper a membrana de Bruch (que efetivamente forma uma barreira de tecido sanguíneo/neural entre a coroide vascular e a camada retiniana) à medida que cresce, parece um cogumelo. Também pode ser bilobular, multilobular e de forma difusa. Ocasionalmente, pode haver várias pequenas lesões em um ou ambos os olhos (embora o envolvimento bilateral seja raro).

Histologicamente, três tipos distintos de células são reconhecidos: fusiforme A, fusiforme B e epitelioide. Este último está associado a uma doença mais agressiva e maior potencial metastático. Esses tipos de tumores tendem a ter um prognóstico pior.

• O melanoma uveal é o tumor intraocular primário mais comum em adultos, com uma incidência média ajustada por idade de 5,1 casos por milhão por ano. Os tumores estão localizados na íris (4%), no corpo ciliar (6%) ou na coroide (90%).¹

• Até 50% dos pacientes desenvolvem doença metastática. As metástases são mais frequentemente localizadas no fígado e, como poucos pacientes são candidatos a cirurgia potencialmente curativa, isso está associado a um prognóstico ruim.²

• Embora a doença não tenha preferência de gênero, é mais comum em pessoas brancas de meia-idade, com uma idade média de apresentação de 58 anos.³

• 98% dos casos ocorrem em pessoas brancas.⁴

Fatores de risco³

• Íris de cor clara.

• Possível exposição ao sol.

• Histórico familiar positivo (embora frequentemente ausente).

• Nevus pré-existente.

• Melanocitose ocular congênita.

• Xeroderma pigmentoso.

• Geralmente se apresenta com perda indolor ou distorção da visão (metamorfopsia).

• Tumores maiores estão associados a um descolamento seroso (líquido) da retina, causando flashes ou cintilações de luz (fotopsia).

• Em alguns casos, a pessoa é completamente assintomática, com o tumor identificado em uma triagem oftalmológica de rotina.

• Quando o segmento anterior do olho é afetado, a apresentação pode ser descoloração da íris ou injeção persistente da episclera, ou conjuntivite crônica.

• Tumores do corpo ciliar podem causar astigmatismo aumentado e assimétrico devido ao deslocamento da lente intraocular.

• Raramente, um olho cego ou com uma catarata densa pode abrigar um melanoma oculto.

O tumor pode ter metastizado antes que os sintomas oculares ocorram e um diagnóstico seja feito. Além disso, metástases de malignidade primária não ocular podem dar origem a um tumor secundário no olho. Portanto, pode haver um histórico de perda de peso, fadiga, tosse ou alteração nos hábitos intestinais ou urinários, sugerindo envolvimento sistêmico.

Pacientes com lesões pigmentadas suspeitas devem ser avaliados por um oftalmologista com experiência clínica em tumores oculares. Melanomas pequenos, do ponto de vista diagnóstico, precisam ser diferenciados de nevos benignos. A aparência clínica e as características oftalmoscópicas ajudam nessa diferenciação:³

• A presença de fluido sub-retiniano, pigmento laranja e crescimento documentado na fotografia de fundo são achados que apoiam o diagnóstico de melanoma.

• Drusas e alterações do epitélio pigmentar são mais sugestivas de uma lesão benigna.

Dependendo da apresentação clínica, os diagnósticos diferenciais podem incluir:

• Nevus.

• Melanocitoma.

• Metástase de um tumor não ocular.

• Descolamento coroidal.

• Corpo estranho intraocular.

• Hemangioma cavernoso.

• Descolamento de retina exsudativo (de outra causa).

• Degeneração macular relacionada à idade úmida.

• Retinoblastoma (particularmente em um paciente jovem).

• Glaucoma.

• Sarcoidose.

• Tuberculose.

A ultrassonografia (US) pode ser utilizada para ajudar a estabelecer o diagnóstico, avaliar possível extensão extraocular, estimar o tamanho do tumor para observação periódica e planejar o tratamento. Exames sequenciais são importantes para casos de incerteza diagnóstica.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética do globo ocular e órbita são mais caras que o ultrassom e menos sensíveis, embora possam ser úteis na avaliação da extensão extraocular.

A ultrassonografia deve ser seguida por investigações adicionais para verificar se houve disseminação ou se surgiu como resultado de disseminação. Estas incluem testes de função hepática, particularmente fosfatase alcalina, transaminase glutâmico-oxaloacética, desidrogenase láctica e gama-glutamil transpeptidase. Se estes estiverem anormais, a imagem do fígado é obrigatória; o fígado é afetado em até 90% dos pacientes com metástases.⁵

Em alguns casos, uma biópsia diagnóstica pode ser indicada, especialmente quando a lesão é amelanótica ou difícil de avaliar devido a hemorragia vítrea ou detritos.

A biópsia diagnóstica deve ser distinguida da biópsia prognóstica (onde o tumor é avaliado quanto à genética e ao risco de metástase futura).

A aspiração por agulha fina pode ser realizada, mas requer a assistência de um citologista experiente e familiarizado com a patologia ocular.

Os melanomas coroides são estadiados de acordo com o sistema T (tumor) N (envolvimento de linfonodos) M (metástases).⁶

Existem várias maneiras de tratar melanomas coroides. Fatores a serem considerados incluem:⁸

• A acuidade visual do olho afetado.

• A acuidade visual do olho contralateral.

• Tamanho do tumor.

• Idade e saúde geral do paciente.

• Estruturas oculares envolvidas.

• Presença de metástases.

• Desejos do paciente.

A escolha do tratamento do melanoma coroide continua controversa. Embora a enucleação tenha sido o tratamento de escolha no passado, pesquisas mostraram que abordagens que preservam a visão podem oferecer graus semelhantes de controle do tumor. Um ensaio multicêntrico randomizado pelo Grupo de Estudo Colaborativo de Melanoma Ocular (COMS) mostrou que a sobrevivência dos pacientes após o tratamento com radioterapia de placa é semelhante à enucleação para melanoma de tamanho médio.⁹

Não cirúrgico

• A observação pode ser aceitável para tumores uveais posteriores onde o diagnóstico não está bem estabelecido. Em particular, tumores com elevação de <2-2,5 mm e diâmetro de <10 mm podem ser observados até que o crescimento seja documentado.¹⁰

• A fotocoagulação a laser e a termoterapia transpupilar são usadas em melanomas coroidais pequenos selecionados. A última pode ser um tratamento isolado para tumores planos ou administrada em combinação com radioterapia de placa para tumores mais espessos. Os melanomas selecionados para tratamento a laser tendem a ser menores e visivelmente acessíveis, o que significa que esses tumores geralmente estão localizados na coróide posterior.¹¹

• No entanto, a termoterapia e a terapia fotodinâmica não oferecem taxas de controle local do tumor que sejam equivalentes ou superiores às alcançadas com a terapia de radiação por placa ou prótons.¹²

• A radiocirurgia estereotáxica pode proporcionar um bom controle local do tumor.¹³

• Mais de 90% dos pacientes tratados com opções de preservação ocular recebem algum tipo de radioterapia.¹⁴ Duas das formas mais amplamente utilizadas de radioterapia são a braquiterapia com iodo-125 e rutênio-106.¹⁵

• A irradiação com feixe externo usando partículas carregadas, seja prótons ou íons de hélio, é um método alternativo frequentemente utilizado para tratar melanomas coroides de tamanho médio (<10 mm de altura e <15 mm de diâmetro), embora tenha sido usado para tumores maiores. Tem indicações e taxas de sucesso semelhantes à braquiterapia com placa.¹⁶

Cirúrgico

• A excisão em bloco, ou esclerouvectomia, é um método de tratamento alternativo para melanomas coroides. É reservado para pequenos tumores que cobrem menos de um terço da circunferência do globo ocular.

• A braquiterapia com placa é uma alternativa amplamente aceita à enucleação.^{17 18}

• A enucleação é a abordagem clássica para melanomas coroides e tem sido o tratamento preferido para tumores grandes e complicados, que comprometem a função visual e onde outras terapias tendem a falhar. Também é recomendada em olhos severamente comprometidos visualmente e dolorosos com glaucoma neovascular induzido por melanoma.

• A exenteração orbital é um tratamento radical reservado para casos com extensão orbital disseminada. Pacientes com melanomas tão avançados provavelmente têm metástases distantes extensas e um prognóstico ruim de sobrevivência, com ou sem cirurgia de exenteração orbital.

Doença metastática

Nos casos em que metástases distantes são encontradas na primeira apresentação, o tratamento dos melanomas intraoculares torna-se paliativo. A quimioterapia sistêmica é o tratamento principal nesse ponto. Veja também o artigo separado sobre Melanoma Maligno.

Várias terapias para doença metastática foram relatadas. O tratamento pode incluir cuidados de suporte, terapias sistêmicas (quimioterapia, terapias biológicas) ou terapias direcionadas ao fígado (quimioterapia, radioterapia ou cirurgia). A quimioterapia sistêmica resulta em uma taxa de resposta objetiva que varia de 5% a 15% e sem evidências fortes de que a quimioterapia convencional prolonga a sobrevivência.¹⁹

A complicação mais importante deste tumor é a metástase. No entanto, vários problemas oculares podem ocorrer nos estágios iniciais, incluindo:

• Descolamento de retina.

• Neovascularização coroidal.

• Hemorragia.

• Uveíte.

Ocasionalmente, o tumor pode se espalhar anteriormente, afetando assim os segmentos na parte frontal do olho e resultando na formação de catarata, hipertensão/hipotensão ocular ou rubeose da íris. O tratamento do tumor também pode levar à perda parcial ou total da visão no olho.

O prognóstico depende principalmente das alterações genéticas e do tamanho do tumor. Cada aumento de milímetro na espessura leva a um aumento de 5% no risco de metástase.⁴

A sobrevida mediana após metástase hepática é baixa (4-6 meses). A sobrevida de um ano é de 10-15%.⁷

Outras características associadas a um risco aumentado de mortalidade incluem:

• Localização anterior.

• Extensão trans-escleral.

• Extensão do nervo óptico.

• Falta de pigmentação.

• Certas características histológicas.