Paralisia periódica hipocalêmica

Sinônimo: HOKPP

Esta é uma condição rara caracterizada por episódios de fraqueza flácida generalizada ou paralisia associada a reduções transitórias nos níveis de potássio sérico.¹

Base genética

A condição é devido a uma mutação no cromossomo 17. Ela é herdada em um padrão autossômico dominante típico, com uma penetrância de cerca de 90% em homens, mas em torno de 50% em mulheres. Cerca de um terço dos casos não apresenta histórico familiar e, portanto, podem ser mutações espontâneas.

A paralisia periódica hipocalêmica (HOKPP) tem uma prevalência de 1 caso por 100.000 habitantes.

Idade

• Tende a se manifestar na segunda década de vida, mas pode ocorrer na primeira década em casos de doença mais grave e na terceira década em casos mais leves. A maioria se apresenta antes dos 16 anos de idade.

• A frequência diminui aos 30 anos e raramente ocorre após os 50 anos.

No início, os ataques podem ser apenas ocasionais, mas tendem a se tornar mais frequentes até ocorrerem quase diariamente:²

• A fraqueza pode variar de grave e generalizada a limitada a um grupo muscular específico, ou ser apenas uma fraqueza transitória.

• Nem todos os grupos musculares são afetados:
  

  • O coração, o diafragma e outros músculos da ventilação são poupados.

  • Tende a haver também uma preservação dos músculos supridos pelos nervos cranianos.

• Ataques severos geralmente começam pela manhã, quando frequentemente houve exercício físico intenso ou uma refeição rica em carboidratos no dia anterior.

• Pacientes acordam com fraqueza simétrica acentuada, muitas vezes com envolvimento do tronco:
  

  • Ataques leves são frequentes e envolvem apenas um grupo limitado de músculos, podendo ser unilaterais, parciais ou afetar apenas um músculo.

  • Isso pode afetar predominantemente as pernas.

  • Às vezes, os músculos extensores são mais afetados do que os flexores.

• A duração da fraqueza pode variar, raramente excedendo 72 horas, mas tem sido conhecida por persistir por uma semana..

• A produção urinária é reduzida durante um ataque.

Características interictais

• Entre os ataques, pode ocorrer miotonia, mas é incomum. Atraso miotônico da pálpebra pode ser observado entre os ataques.

• Mais tarde no curso da doença, pode-se observar fraqueza muscular permanente e ela pode se tornar grave.¹ Hypertrophy of the calves has been observed. Proximal muscle wasting, rather than hypertrophy, may be seen in patients with permanent weakness.

Fatores agravantes e de alívio

A condição pode ser precipitada por infusão de insulina ou glicose:¹

• A glicose causará a liberação endógena de insulina que faz com que tanto a glicose quanto o potássio se movam para dentro das células.

• Isso também explicaria a precipitação de um ataque por refeições ricas em carboidratos.

Os ataques podem ser interrompidos pela administração de potássio ou por exercício físico.

• A paralisia periódica hipercalêmica (HYPP) é clinicamente muito semelhante.³ It is also an autosomal dominant condition causing paralytic attacks (but with high rather than low potassium during an attack) and with myotonia more commonly seen.

• Outra variante que é geneticamente determinada, aparentemente por mutação no cromossomo 1, é a paralisia periódica tireotóxica, na qual a paralisia hipocalêmica está associada à tireotoxicose.⁴ 85% of cases are in males of Asian descent.¹

• Secundária hipocalemia will cause weakness and there are a number of causes:
  

  • Hiperaldosteronismo.

  • Síndrome de Conn.

  • Síndrome de Bartter.

  • Consumo excessivo de alcaçuz.

  • Perda renal, especialmente com acidose tubular renal.

  • Alimentary loss with diarreia crônica or purgative abuse.

  • Consumo excessivo de álcool.

  • Medicamentos (especialmente anfotericina B).

  • Intoxicação por bário.

Entre os ataques, os parâmetros podem estar normais.

• Durante um ataque, o nível de potássio no plasma é reduzido, embora possa não cair abaixo do intervalo normal ou de referência.

• A produção de urina está baixa com níveis elevados de sódio, potássio e cloreto na urina.

• Há uma queda nos níveis de fosfato sérico, enquanto a creatina fosfoquinase (CPK) está elevada durante um ataque.

• Pode ser possível distinguir a condição primária da paralisia periódica secundária pela perda de potássio através da razão de creatinina urinária para potássio (CRP).⁵ In molar terms, if the CRP exceeds 2.5, there is secondary potassium loss.

• O ECG pode mostrar bradicardia sinusal com evidência de hipocalemia, incluindo achatamento das ondas T, ondas U nas derivações II, V2, V3 e V4, e depressão do segmento ST.

Teste de provocação

Testes provocativos, como teste de exercício, ou infusão de insulina ou glicose, podem ser utilizados, mas, por segurança, é melhor que sejam realizados em cuidados secundários:⁶

• Um médico deve estar presente durante o teste.

• Deve ser realizado em um ambiente onde cuidados intensivos, como ventilação, possam ser fornecidos se necessário, com instalações para testes rápidos de eletrólitos e glicose e correção.

• Não teste pacientes com distúrbios de potássio sérico, diabetes mellitus ou disfunção renal ou cardíaca.

• Deve haver monitoramento rigoroso do ECG.

Durante os ataques

Potássio oral ou intravenoso (IV), dependendo de os pacientes conseguirem engolir:²

• Sais de potássio orais, na dose de 0,25 mmol/kg de peso corporal, devem ser administrados a cada 30 minutos até que a fraqueza melhore.

• O monitoramento contínuo de ECG e as medições seriadas de potássio são essenciais.

Profilaxia

• Acetazolamida pode ser usada em uma dose de 125-1.500 mg/dia em doses divididas.

• Uma revisão recente da Cochrane descobriu que o diclorfenamida foi significativamente melhor do que o placebo para profilaxia na paralisia periódica hipocalêmica (HOKPP) ou na paralisia periódica hipercalêmica (HYPP).⁷

• Diuréticos poupadores de potássio como triamtereno (25-100 mg/dia) e espironolactona (25-100 mg/dia) são medicamentos de segunda linha a serem usados em pacientes nos quais a fraqueza piora ou naqueles que não respondem aos inibidores da anidrase carbônica.

• Como esses diuréticos são poupadores de potássio, suplementos de potássio podem não ser necessários.

• Topiramato é um medicamento antiepiléptico com propriedades inibidoras da anidrase carbônica. Um relato de caso documentou pacientes que experimentaram uma diminuição na gravidade de seus ataques após o início do tratamento.⁸

Não há base de evidências para o manejo de HOKPP na gravidez.⁹

A fraqueza muscular proximal pode se tornar permanente se a condição não for tratada adequadamente.

A few deaths due to aspiration pneumonia or inability to clear secretions have been reported.¹⁰

Os ataques podem ser minimizados por uma dieta com muito baixo teor de sódio e evitando refeições ricas em carboidratos.