Radiografia de tórax - abordagem sistemática

How to read a chest x-ray

Interpretar uma radiografia de tórax (CXR) requer uma abordagem sistemática. Ser sistemático ajuda a garantir que patologias óbvias não sejam perdidas, lesões sutis sejam detectadas, conclusões sejam tiradas com precisão a partir dos filmes, e o manejo seja baseado em interpretações corretas.

There are several ways to examine a CXR; every doctor should develop their own technique. This article is not a tábua de pedra but should be a good starting point to develop your own routine.

Os clínicos gerais geralmente não veem filmes de raios-X, mas a imagem, incluindo raios-X de tórax, continua sendo uma ferramenta de diagnóstico importante e econômica para eles.¹ There may be occasions when a GP working in a hospital, such as out-of-hours service, has to make decisions based on an unreported film. Therefore, the skill of interpreting X-rays, learned as a junior hospital doctor, should be maintained.

Radiografia de tórax posteroanterior

© Mikael Häggström, CC0, via Wikimedia Commons

O 'filme certo para o paciente certo'

Isso pode soar pedante, mas é muito importante.² Check that the film bears the patient's name. However, as names can be shared, check other features such as date of birth or hospital number too. The label may also tell of unusual but important features such as anteroposterior (AP) projection or supine position.

Após verificar o paciente correto, confira a data do filme para garantir que você está visualizando o correto.

Detalhes técnicos

Os aspectos técnicos devem ser considerados brevemente:

• Check the position of the marcador lateral (typically 'R' for the right side and 'L' for the left side) against features such as the apex of the heart and air bubble in the stomach. A misplaced marker is more common than dextrocardia or situs inversus.

• Most X-rays are taken in a posteroanterior (PA) projeção. Anteroposterior (AP) projections are usually for bedridden patients and may be noted on the radiograph. If in doubt, check the scapulae's position: in PA views, they are clear of the lungs, whereas in AP views, they overlap. Vertebral endplates are clearer in AP, and laminae in PA. The heart appears larger in AP views due to the reduced distance from the tube to the patient in portable films, which enlarges the heart's shadow.

• The normal postura for films is erect. Supine is usually for patients confined to bed. It should be clear from the label. In an erect film, the gastric air bubble is clearly in the fundus with a clear fluid level but, if supine, in the antrum. In a supine film, blood will flow more to the apices of the lungs than when erect. Appreciating this will help prevent a misdiagnosis of pulmonary oedema.

• Rotação should be minimal. It can be assessed by comparing the medial ends of the clavicles to the margins of the vertebral body at the same level. Oblique chest films are requested to look for achalasia of the cardia or fractured ribs.

• CXR should be taken with the patient in full inspiração but some people have difficulty holding full inspiration. The exception is when seeking a small pneumothorax as this will show best on full expiration. A CXR in full inspiration should have the diaphragm at the level of the 6th rib anteriorly and the liver pushes it up a little higher in the right than on the left. Do not be unduly concerned about the exact degree of inflation.

• Penetração is affected by both exposure duration and beam power. Higher kilovoltage (kV) produces a more penetrating beam, affecting image contrast and quality. A poorly penetrated film appears diffusely light, obscuring soft tissues, especially behind the heart, while an over-penetrated film appears dark, making lung markings difficult to see.

• Nota sombras das mamas in adult women.

Até agora, você verificou que é o filme certo para o paciente certo e que é tecnicamente adequado.

Busca sistemática por patologia³

• Dê uma olhada rápida em opacidades incomuns óbvias, como um dreno torácico, um marcapasso ou um corpo estranho. Esta é uma imagem bidimensional, então uma opacidade central pode não ser algo que foi engolido e agora está impactado no esôfago. Pode ser um clipe de metal de uma alça de sutiã ou uma faixa de cabelo em uma trança.

• Observe os contornos mediastinais, primeiro à esquerda e depois à direita. A traqueia deve estar centralizada. O arco aórtico é a primeira estrutura à esquerda, seguido pela artéria pulmonar esquerda. Os ramos da artéria pulmonar se espalham pelo pulmão.

• Check the cardio-thoracic ratio (CTR). The width of the heart should be no more than half the width of the chest. About a third of the heart should be to the right and two thirds to the left of centre. NB: o coração parece maior em uma radiografia AP e, portanto, você não pode comentar sobre a presença ou ausência de cardiomegalia em uma radiografia AP.

• A borda esquerda do coração consiste no átrio esquerdo acima do ventrículo esquerdo. A borda direita é apenas o átrio direito sozinho e acima dele está a borda da veia cava superior. O ventrículo direito é anterior e, portanto, não tem uma borda no filme de CXR PA. Ele pode ser visível em uma visão lateral.

• As artérias pulmonares e os brônquios principais surgem nos hilos esquerdo e direito. Linfonodos aumentados ou tumores primários fazem o hilo parecer volumoso. Saiba o que é normal. Anormalidades podem ser causadas por câncer de pulmão ou linfonodos aumentados por causas como sarcoidose (linfadenopatia hilar bilateral) e linfoma.

• Agora olhe para os pulmões. As artérias e veias pulmonares são mais claras e o ar é preto, pois é radiolúcido. Verifique ambos os pulmões, começando pelos ápices e descendo, comparando o esquerdo com o direito no mesmo nível. Os pulmões se estendem atrás do coração, então tente olhar lá também. Observe a periferia dos pulmões - deve haver poucas marcas pulmonares aqui. Doenças dos espaços aéreos ou do interstício aumentam a opacidade. Procure por um pneumotórax que aparece como uma linha nítida na borda do pulmão.

• Certifique-se de que as superfícies dos hemidiafragmas curvem-se para baixo e que os ângulos costofrênico e cardiofrênico não estejam embotados. O embotamento sugere um derrame. Derrame extenso ou colapso causa uma curva para cima. Verifique a presença de ar livre sob o hemidiafragma - isso ocorre com perfuração do intestino, mas também após laparotomia ou laparoscopia.

• Finalmente, observe os tecidos moles e os ossos. Ambas as sombras das mamas estão presentes? Há uma costela fraturada? Se sim, verifique novamente se há um pneumotórax. Os ossos estão destruídos ou escleróticos?

Existem algumas áreas onde é muito fácil perder patologias, por isso vale a pena revisar o filme de raio-X novamente. Preste atenção aos ápices, periferia dos pulmões, abaixo e atrás dos hemidiafragmas, e atrás do coração. O diafragma inclina-se para trás e, portanto, algum tecido pulmonar está abaixo do nível da parte mais alta do diafragma no filme.

Filmes laterais⁴

Uma visão lateral pode ter sido solicitada ou realizada por iniciativa do técnico em radiologia ou do radiologista. Como um raio-X é uma sombra bidimensional, um filme lateral ajuda a identificar uma lesão em três dimensões. A indicação usual é confirmar uma lesão vista em um filme PA.

The heart lies in the antero-inferior field. Look at the area anterior and superior to the heart; this should be black because it contains aerated lung. Similarly, the area posterior to the heart should be black right down to the hemidiaphragms.

O grau de escuridão nessas duas áreas deve ser semelhante, então compare uma com a outra. Se a área anterior e superior ao coração estiver opacificada, isso sugere doença no mediastino anterior ou nos lobos superiores. Se a área posterior ao coração estiver opacificada, provavelmente há colapso ou consolidação nos lobos inferiores.

Diagramas

Os diagramas a seguir ajudam a entender a interpretação do CXR.

Radiografia de Tórax - interpretação

Opacidades anormais

Ao observar uma opacidade anormal, observe:

• Tamanho e forma.

• Número e localização.

• Clareza das estruturas e suas margens.

• Homogeneidade.

Se disponível, compare com um filme anterior.

Os padrões comuns de opacidade são:

Colapso e consolidação

Colapso - também chamado de atelectasia - e consolidação são causados pela presença de líquido em vez de ar em áreas do pulmão. Em um broncograma aéreo, a via aérea é destacada contra a consolidação mais densa e os padrões vasculares tornam-se obscurecidos.

• A opacificação confluente do hemitórax pode ser causada por consolidação, derrame pleural, colapso lobar completo e após uma pneumonectomia. A consolidação é geralmente interpretada como infecção, mas é impossível diferenciar entre infecção e infarto em um raio-X. O diagnóstico de embolia pulmonar requer um alto índice de suspeita.

• Para encontrar consolidação, procure pela ausência ou borramento da borda do coração ou do hemidiafragma. O volume pulmonar do segmento afetado geralmente não é afetado.

• O colapso de um lobo (atelectasia) pode ser difícil de ver. Procure por um deslocamento das fissuras, aglomeração de vasos e vias aéreas e possível sombreamento causado por uma obstrução proximal, como um corpo estranho ou carcinoma.

• Um pequeno derrame pleural causará o apagamento dos ângulos costofrênico ou cardiofrênico. Um maior produzirá um ângulo que é côncavo para cima. Um muito grande deslocará o coração e o mediastino para longe dele, enquanto o colapso atrai essas estruturas para ele. O colapso também pode elevar o hemidiafragma.

Coração e mediastino

• The heart and mediastinum are deviated para longe from a pleural effusion or a pneumothorax, especially if it is a tension pneumothorax and em direção collapse.

• Se o coração estiver aumentado, procure sinais de insuficiência cardíaca com um padrão vascular incomumente marcado nos lobos superiores, veias pulmonares largas e possíveis linhas de Kerley B. Estas são pequenas linhas horizontais a partir da borda pleural e são típicas de sobrecarga de fluidos com acúmulo de líquido no espaço intersticial.

• Se o hilo estiver aumentado, procure por estruturas no hilo, como a artéria pulmonar, o brônquio principal e linfonodos aumentados.

Radiografia de tórax em crianças⁵

It is crucial to consider that the X-ray is from a child when interpreting it. It is still essential to check it is the right film for the right patient.

A child, especially if small, is more likely to be unable to comply with instructions such as keeping still, not rotating and holding deep inspiration.

Technical considerations such as rotation and under- or over-penetration of the film still require attention and they are more likely to be unsatisfactory.

É mais provável que uma criança seja deitada e tenha um filme AP com o radiologista tentando capturar a imagem em inspiração total. Isso é ainda mais difícil com taquipneia.⁶

Avaliar o volume pulmonar

Conte as extremidades anteriores das costelas até a que encontra o meio do hemidiafragma. Um bom filme inspiratório deve ter a extremidade anterior da 5ª ou 6ª costela encontrando o meio do diafragma. Mais de seis costelas anteriores indica hiperinsuflação. Menos de cinco indica um filme expiratório ou subinsuflação.

A taquipneia em bebês leva ao aprisionamento de ar. Isso ocorre porque durante a expiração, as vias aéreas se comprimem, aumentando a resistência. Em bebês, especialmente com menos de 18 meses, o ar entra mais facilmente do que sai, resultando em aprisionamento de ar e hiperinflação. Condições como bronquiolite, insuficiência cardíaca e sobrecarga de fluidos podem causar isso.

Com subinsuflação, a 3ª ou 4ª costela anterior cruza o diafragma. Isso faz com que pulmões normais pareçam opacos e um coração normal pareça aumentado.

Posicionamento

Crianças doentes, especialmente se pequenas, podem não cooperar com o posicionamento. Verifique se as extremidades anteriores das costelas estão a distâncias iguais da coluna vertebral. A rotação para a direita faz o coração parecer central, enquanto a rotação para a esquerda faz o coração parecer maior e pode fazer com que a borda direita do coração desapareça.

Densidade pulmonar

Divide the lungs into upper, middle and lower zones and compare the two sides. Infection can cause consolidation, as in an adult. Collapse implies loss of volume and has various causes. The lung is dense because the air has been lost.

Em crianças, a causa geralmente está nas vias aéreas, como um corpo estranho intraluminal ou um tampão de muco. A obstrução completa das vias aéreas resulta na reabsorção de ar no lobo ou segmento afetado. O colapso também pode ser devido à compressão extrínseca, como uma massa mediastinal ou um pneumotórax.

Diferenciar entre colapso e consolidação pode ser difícil ou impossível, pois ambos são mais densos. O colapso pode puxar através do mediastino e desviar a traqueia. Isso é importante, pois a pneumonia é tratada com antibióticos, mas o colapso pode exigir broncoscopia para encontrar e remover uma obstrução.

Derrame pleural

As características da efusão já foram observadas em adultos. Em crianças, a efusão unilateral geralmente indica infecção, enquanto a efusão bilateral ocorre com hipoalbuminemia, como na síndrome nefrótica.

O espessamento da parede brônquica é um achado comum em radiografias de crianças. Procure por linhas paralelas em 'trilho de bonde' ao redor dos hilos. As causas usuais são infecção viral ou asma, mas este é um achado comum na fibrose cística.

Coração e mediastino

O mediastino anterior, à frente do coração, contém a glândula timo. Ela parece maior por volta dos 2 anos de idade, mas continua a crescer até a adolescência. Cresce menos rapidamente que o resto do corpo e, portanto, torna-se relativamente menor. O lobo direito do pulmão pode repousar sobre a fissura horizontal, que é frequentemente chamada de sinal da vela.

Assessment of the heart includes assessment of size, shape, position and pulmonary circulation. The cardiothoracic ratio is usually about 50% but can be more in the first year of life and a large thymus can make assessment difficult, as will a film in poor inspiration.

Assim como nos adultos, um terço deve estar à esquerda do centro e dois terços à direita. A avaliação da circulação pulmonar pode ser importante em doenças cardíacas congênitas, mas pode ser muito difícil na prática.