Radiografia de tórax - abordagem sistemática

Como ler uma radiografia de tórax

Interpretar uma radiografia de tórax (CXR) requer uma abordagem sistemática. Ser sistemático ajuda a garantir que patologias óbvias não sejam perdidas, lesões sutis sejam detectadas, conclusões sejam tiradas com precisão a partir dos filmes, e o manejo seja baseado em interpretações corretas.

Existem várias maneiras de examinar uma radiografia de tórax; cada médico deve desenvolver sua própria técnica. Este artigo não é um tábua de pedra mas deve ser um bom ponto de partida para desenvolver sua própria rotina.

Os clínicos gerais geralmente não veem filmes de raios-X, mas a imagem, incluindo raios-X de tórax, continua sendo uma ferramenta de diagnóstico importante e econômica para eles.¹ Pode haver ocasiões em que um clínico geral trabalhando em um hospital, como em um serviço fora do horário, tenha que tomar decisões com base em um filme não relatado. Portanto, a habilidade de interpretar raios-X, aprendida como médico hospitalar júnior, deve ser mantida.

Radiografia de tórax posteroanterior

Mikael Häggström, CC0, via Wikimedia Commons

Isso pode soar pedante, mas é muito importante.² Verifique se o filme contém o nome do paciente. No entanto, como os nomes podem ser compartilhados, verifique também outras características, como data de nascimento ou número do hospital. A etiqueta pode também indicar características incomuns, mas importantes, como projeção anteroposterior (AP) ou posição supina.

Após verificar o paciente correto, confira a data do filme para garantir que você está visualizando o correto.

Os aspectos técnicos devem ser considerados brevemente:

• Verifique a posição do marcador lateral (tipicamente 'R' para o lado direito e 'L' para o lado esquerdo) em relação a características como o ápice do coração e a bolha de ar no estômago. Um marcador mal colocado é mais comum do que dextrocardia ou situs inversus.

• A maioria dos raios-X são feitos em uma posição posteroanterior (PA) projeção. As projeções anteroposteriores (AP) são geralmente para pacientes acamados e podem ser observadas na radiografia. Em caso de dúvida, verifique a posição das escápulas: nas vistas PA, elas estão livres dos pulmões, enquanto nas vistas AP, elas se sobrepõem. As placas terminais vertebrais são mais claras em AP, e as lâminas em PA. O coração parece maior nas vistas AP devido à distância reduzida do tubo ao paciente em filmes portáteis, o que aumenta a sombra do coração.

• A postura para filmes é ereto. Supino é geralmente para pacientes confinados ao leito. Isso deve estar claro no rótulo. Em um filme ereto, a bolha de ar gástrico está claramente no fundo com um nível de fluido claro, mas, se supino, no antro. Em um filme supino, o sangue fluirá mais para os ápices dos pulmões do que quando ereto. Compreender isso ajudará a prevenir um diagnóstico incorreto de edema pulmonar.

• Rotação deve ser mínimo. Pode ser avaliado comparando as extremidades mediais das clavículas com as margens do corpo vertebral no mesmo nível. Filmes oblíquos do tórax são solicitados para procurar acalasia do cárdia ou costelas fraturadas.

• O CXR deve ser realizado com o paciente em plena inspiração mas algumas pessoas têm dificuldade em manter uma inspiração completa. A exceção é quando se busca um pequeno pneumotórax, pois este será melhor visualizado em expiração completa. Um CXR em inspiração completa deve ter o diafragma ao nível da 6ª costela anteriormente, e o fígado o empurra um pouco mais para cima à direita do que à esquerda. Não se preocupe excessivamente com o grau exato de inflação.

• Penetração é afetado tanto pela duração da exposição quanto pela potência do feixe. Uma quilovoltagem (kV) mais alta produz um feixe mais penetrante, afetando o contraste e a qualidade da imagem. Um filme mal penetrado aparece difusamente claro, obscurecendo os tecidos moles, especialmente atrás do coração, enquanto um filme superpenetrado aparece escuro, dificultando a visualização das marcas pulmonares.

• Observe sombras das mamas em mulheres adultas.

Até agora, você verificou que é o filme certo para o paciente certo e que é tecnicamente adequado.

• Dê uma olhada rápida em opacidades incomuns óbvias, como um dreno torácico, um marcapasso ou um corpo estranho. Esta é uma imagem bidimensional, então uma opacidade central pode não ser algo que foi engolido e agora está impactado no esôfago. Pode ser um clipe de metal de uma alça de sutiã ou uma faixa de cabelo em uma trança.

• Observe os contornos mediastinais, primeiro à esquerda e depois à direita. A traqueia deve estar centralizada. O arco aórtico é a primeira estrutura à esquerda, seguido pela artéria pulmonar esquerda. Os ramos da artéria pulmonar se espalham pelo pulmão.

• Verifique a relação cardio-torácica (RCT). A largura do coração não deve ser mais do que a metade da largura do tórax. Cerca de um terço do coração deve estar à direita e dois terços à esquerda do centro. NB: o coração parece maior em uma radiografia AP e, portanto, você não pode comentar sobre a presença ou ausência de cardiomegalia em uma radiografia AP.

• A borda esquerda do coração consiste no átrio esquerdo acima do ventrículo esquerdo. A borda direita é apenas o átrio direito sozinho e acima dele está a borda da veia cava superior. O ventrículo direito é anterior e, portanto, não tem uma borda no filme de CXR PA. Ele pode ser visível em uma visão lateral.

• As artérias pulmonares e os brônquios principais surgem nos hilos esquerdo e direito. Linfonodos aumentados ou tumores primários fazem o hilo parecer volumoso. Saiba o que é normal. Anormalidades podem ser causadas por câncer de pulmão ou linfonodos aumentados por causas como sarcoidose (linfadenopatia hilar bilateral) e linfoma.

• Agora olhe para os pulmões. As artérias e veias pulmonares são mais claras e o ar é preto, pois é radiolúcido. Verifique ambos os pulmões, começando pelos ápices e descendo, comparando o esquerdo com o direito no mesmo nível. Os pulmões se estendem atrás do coração, então tente olhar lá também. Observe a periferia dos pulmões - deve haver poucas marcas pulmonares aqui. Doenças dos espaços aéreos ou do interstício aumentam a opacidade. Procure por um pneumotórax que aparece como uma linha nítida na borda do pulmão.

• Certifique-se de que as superfícies dos hemidiafragmas curvem-se para baixo e que os ângulos costofrênico e cardiofrênico não estejam embotados. O embotamento sugere um derrame. Derrame extenso ou colapso causa uma curva para cima. Verifique a presença de ar livre sob o hemidiafragma - isso ocorre com perfuração do intestino, mas também após laparotomia ou laparoscopia.

• Finalmente, observe os tecidos moles e os ossos. Ambas as sombras das mamas estão presentes? Há uma costela fraturada? Se sim, verifique novamente se há um pneumotórax. Os ossos estão destruídos ou escleróticos?

Existem algumas áreas onde é muito fácil perder patologias, por isso vale a pena revisar o filme de raio-X novamente. Preste atenção aos ápices, periferia dos pulmões, abaixo e atrás dos hemidiafragmas, e atrás do coração. O diafragma inclina-se para trás e, portanto, algum tecido pulmonar está abaixo do nível da parte mais alta do diafragma no filme.

Uma visão lateral pode ter sido solicitada ou realizada por iniciativa do técnico em radiologia ou do radiologista. Como um raio-X é uma sombra bidimensional, um filme lateral ajuda a identificar uma lesão em três dimensões. A indicação usual é confirmar uma lesão vista em um filme PA.

O coração está localizado no campo ântero-inferior. Observe a área anterior e superior ao coração; esta deve ser preta porque contém pulmão aerado. Da mesma forma, a área posterior ao coração deve ser preta até os hemidiafragmas.

O grau de escuridão nessas duas áreas deve ser semelhante, então compare uma com a outra. Se a área anterior e superior ao coração estiver opacificada, isso sugere doença no mediastino anterior ou nos lobos superiores. Se a área posterior ao coração estiver opacificada, provavelmente há colapso ou consolidação nos lobos inferiores.

Os diagramas a seguir ajudam a entender a interpretação do CXR.

Radiografia de Tórax - interpretação

Ao observar uma opacidade anormal, observe:

• Tamanho e forma.

• Número e localização.

• Clareza das estruturas e suas margens.

• Homogeneidade.

Se disponível, compare com um filme anterior.

Os padrões comuns de opacidade são:

Colapso e consolidação

Colapso - também chamado de atelectasia - e consolidação são causados pela presença de líquido em vez de ar em áreas do pulmão. Em um broncograma aéreo, a via aérea é destacada contra a consolidação mais densa e os padrões vasculares tornam-se obscurecidos.

• A opacificação confluente do hemitórax pode ser causada por consolidação, derrame pleural, colapso lobar completo e após uma pneumonectomia. A consolidação é geralmente interpretada como infecção, mas é impossível diferenciar entre infecção e infarto em um raio-X. O diagnóstico de embolia pulmonar requer um alto índice de suspeita.

• Para encontrar consolidação, procure pela ausência ou borramento da borda do coração ou do hemidiafragma. O volume pulmonar do segmento afetado geralmente não é afetado.

• O colapso de um lobo (atelectasia) pode ser difícil de ver. Procure por um deslocamento das fissuras, aglomeração de vasos e vias aéreas e possível sombreamento causado por uma obstrução proximal, como um corpo estranho ou carcinoma.

• Um pequeno derrame pleural causará o apagamento dos ângulos costofrênico ou cardiofrênico. Um maior produzirá um ângulo que é côncavo para cima. Um muito grande deslocará o coração e o mediastino para longe dele, enquanto o colapso atrai essas estruturas para ele. O colapso também pode elevar o hemidiafragma.

Coração e mediastino

• O coração e o mediastino estão desviados para longe de um derrame pleural ou um pneumotórax, especialmente se for um pneumotórax hipertensivo e em direção ao colapso.

• Se o coração estiver aumentado, procure sinais de insuficiência cardíaca com um padrão vascular incomumente marcado nos lobos superiores, veias pulmonares largas e possíveis linhas de Kerley B. Estas são pequenas linhas horizontais a partir da borda pleural e são típicas de sobrecarga de fluidos com acúmulo de líquido no espaço intersticial.

• Se o hilo estiver aumentado, procure por estruturas no hilo, como a artéria pulmonar, o brônquio principal e linfonodos aumentados.

É crucial considerar que o raio-X é de uma criança ao interpretá-lo. Ainda é essencial verificar se é o filme certo para o paciente certo.

Uma criança, especialmente se for pequena, é mais propensa a não conseguir seguir instruções como ficar parada, não se mover e manter uma inspiração profunda.

Considerações técnicas, como rotação e sub ou sobrepenetração do filme, ainda requerem atenção e são mais propensas a serem insatisfatórias.

É mais provável que uma criança seja deitada e tenha um filme AP com o radiologista tentando capturar a imagem em inspiração total. Isso é ainda mais difícil com taquipneia.⁶

Avaliar o volume pulmonar

Conte as extremidades anteriores das costelas até a que encontra o meio do hemidiafragma. Um bom filme inspiratório deve ter a extremidade anterior da 5ª ou 6ª costela encontrando o meio do diafragma. Mais de seis costelas anteriores indica hiperinsuflação. Menos de cinco indica um filme expiratório ou subinsuflação.

A taquipneia em bebês leva ao aprisionamento de ar. Isso ocorre porque durante a expiração, as vias aéreas se comprimem, aumentando a resistência. Em bebês, especialmente com menos de 18 meses, o ar entra mais facilmente do que sai, resultando em aprisionamento de ar e hiperinflação. Condições como bronquiolite, insuficiência cardíaca e sobrecarga de fluidos podem causar isso.

Com subinsuflação, a 3ª ou 4ª costela anterior cruza o diafragma. Isso faz com que pulmões normais pareçam opacos e um coração normal pareça aumentado.

Posicionamento

Crianças doentes, especialmente se pequenas, podem não cooperar com o posicionamento. Verifique se as extremidades anteriores das costelas estão a distâncias iguais da coluna vertebral. A rotação para a direita faz o coração parecer central, enquanto a rotação para a esquerda faz o coração parecer maior e pode fazer com que a borda direita do coração desapareça.

Densidade pulmonar

Divida os pulmões em zonas superior, média e inferior e compare os dois lados. A infecção pode causar consolidação, como em um adulto. O colapso implica perda de volume e tem várias causas. O pulmão está denso porque o ar foi perdido.

Em crianças, a causa geralmente está nas vias aéreas, como um corpo estranho intraluminal ou um tampão de muco. A obstrução completa das vias aéreas resulta na reabsorção de ar no lobo ou segmento afetado. O colapso também pode ser devido à compressão extrínseca, como uma massa mediastinal ou um pneumotórax.

Diferenciar entre colapso e consolidação pode ser difícil ou impossível, pois ambos são mais densos. O colapso pode puxar através do mediastino e desviar a traqueia. Isso é importante, pois a pneumonia é tratada com antibióticos, mas o colapso pode exigir broncoscopia para encontrar e remover uma obstrução.

Derrame pleural

As características da efusão já foram observadas em adultos. Em crianças, a efusão unilateral geralmente indica infecção, enquanto a efusão bilateral ocorre com hipoalbuminemia, como na síndrome nefrótica.

O espessamento da parede brônquica é um achado comum em radiografias de crianças. Procure por linhas paralelas em 'trilho de bonde' ao redor dos hilos. As causas usuais são infecção viral ou asma, mas este é um achado comum na fibrose cística.

Coração e mediastino

O mediastino anterior, à frente do coração, contém a glândula timo. Ela parece maior por volta dos 2 anos de idade, mas continua a crescer até a adolescência. Cresce menos rapidamente que o resto do corpo e, portanto, torna-se relativamente menor. O lobo direito do pulmão pode repousar sobre a fissura horizontal, que é frequentemente chamada de sinal da vela.

A avaliação do coração inclui a avaliação do tamanho, forma, posição e circulação pulmonar. A relação cardiotorácica é geralmente cerca de 50%, mas pode ser maior no primeiro ano de vida, e um timo grande pode dificultar a avaliação, assim como um filme com má inspiração.

Assim como nos adultos, um terço deve estar à esquerda do centro e dois terços à direita. A avaliação da circulação pulmonar pode ser importante em doenças cardíacas congênitas, mas pode ser muito difícil na prática.