Problemas na boca

Este artigo é uma visão geral de um tópico extenso, com links para outros recursos que permitem uma investigação mais aprofundada.

Os diagnósticos diferenciais para os cenários clínicos apresentados estão longe de ser completos e outros diagnósticos podem precisar ser considerados, dependendo dos detalhes específicos da apresentação de um paciente. No entanto, deve ser útil como um guia de referência rápida de diagnóstico para as condições observadas na atenção primária que comumente causam problemas orais.

Quando houver dúvida quanto à natureza de uma patologia oral, procure mais conselhos de um dentista clínico geral, médico oral, cirurgião oral ou especialista em otorrinolaringologia. Se suspeitar que os problemas orais possam estar relacionados a uma doença sistêmica, consulte um médico geral ou a especialidade relevante - por exemplo, imunologia.

'Soreness' in the mouth is usually due to mucosal inflammation and/or ulcer formation. Úlceras bucais are extremely common and have a number of causes.

Causas de úlceras bucais

For more detail see the separate Úlcera Oral artigo.

• Idiopathic:
  

  • Úlceras aftosas ou estomatite aftosa recorrente (muito comum).¹

• Systemic infections:
  

  • Viral infections - Coxsackievirus A, Epstein-Barr virus, doença mão-pé-boca, vírus herpes simplex tipos 1 e 2, vírus varicela-zoster and as a complication of infecção por HIV.

  • Bacterial infections - tuberculose, sífilis secundária.

  • Fungal infections - candidíase.

• Câncer oral (most are squamous cell carcinomas):
  

  • Pode se manifestar como uma úlcera persistente (veja o quadro acima).

• Autoimmune conditions:
  

  • Doença de Behçet.

  • doença de Kawasaki.

  • Lúpus eritematoso sistêmico (LES).

• Líquen plano.

• Doença linear por IgA.

• Dermatite herpetiforme.

• Granulomatose com poliangiite (GPA).

• Inflammatory conditions:
  

  • Síndrome de Stevens-Johnson.

  • Doença de Crohn.

  • Artrite reativa.

• Medicamentos:
  

  • Agentes quimioterápicos.

  • Outros, incluindo anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), dactinomicina, sais de ouro, nicorandil.

• Inherited conditions:
  

  • Epidermólise bolhosa.

• Miscellaneous conditions:
  

  • Haematological disease, notably vitamina B12, folato e ferro.

  • Doença renal crônica.

  • Síndrome de Strachan.

  • Doença de Sweet.²

Úlceras aftosas

• Estes também são conhecidos como aftas, estomatite aftosa, estomatite aftosa recorrente (EAR), ulceração oral recorrente (UOR).

• Esta condição tende a começar na infância ou adolescência. Existem úlceras recorrentes pequenas, redondas ou ovais com margens circunscritas, halos eritematosos e pisos amarelos ou cinzentos.

• Afetam pelo menos 20% da população e seu curso natural é de remissão eventual. Frequentemente, são recorrentes.¹

Doença herpética

Gengivoestomatite
Primary infection of vírus do herpes simples type 1 (HSV-1) tends to occur in children under 5 years old. Infection occurs through intimate contact (eg, saliva) and viral shedding goes on from 4-60 hours following onset of symptoms (incubation period is 3-7 days). It may well be asymptomatic but patients who do present tend to do so with gingivostomatitis in children and as pharyngotonsillitis or a mononucleosis (mononucleose infecciosa) tipo de doença em adultos. Podem ocorrer sintomas prodrômicos, incluindo febre, náusea, mal-estar, dor de cabeça e irritabilidade. Os sintomas geralmente duram de uma a duas semanas. Esta condição autolimitada pode ser adequadamente gerida sintomaticamente com:

• Analgésicos (por exemplo, paracetamol).

• Boa ingestão de líquidos.

• Evitar alimentos salgados ou ácidos.

• Benzydamina tópica, que pode ser útil para alívio da dor.

• Enxaguante bucal de clorexidina, que deve minimizar infecções secundárias.

• Preparações de barreira labial (por exemplo, Vaseline®) que podem ser úteis.

Devem ser tomadas medidas para minimizar a transmissão:

• Evite tocar nas lesões - se isso for necessário, como após aplicar creme labial, lave as mãos em seguida.

• Evite beijar e fazer sexo oral até que as lesões tenham cicatrizado.

• Evite compartilhar itens que entrem em contato com as lesões.

• Se as crianças estiverem bem, não precisam ser excluídas da escola ou creche.

Antivirais orais devem ser considerados para indivíduos imunocompetentes com gengivoestomatite grave. Eles são indicados dentro de cinco dias do início do episódio, enquanto novas lesões ainda estão se formando, ou se os sintomas sistêmicos persistirem.³

Conselho especializado ou encaminhamento é apropriado para:

• Pacientes imunocomprometidos.

• Pacientes grávidas.

• Se as úlceras não cicatrizarem dentro de 14 dias.

• Pacientes com episódios frequentes (por exemplo, mais de seis episódios por ano).

• Aqueles com herpes simplex oral associado a eritema multiforme recorrente.

A admissão deve ser considerada para:

• Pacientes em risco de desidratação onde há risco de desidratação.

• Pacientes imunocomprometidos com lesões graves.

• Pacientes com suspeita de complicações graves, como traqueobronquite, pneumonia, esofagite, meningite ou encefalite.³

Herpes labial

Esta é a reativação do HSV-1 latente que permaneceu dormente no gânglio trigeminal. As feridas labiais são comuns e resultam em sintomas recorrentes em 20-40% dos jovens adultos que são soropositivos para HSV-1.

• Esta é geralmente uma condição autolimitada (7-10 dias) que pode ser gerida sintomaticamente como a gengivoestomatite (acima), com as mesmas precauções necessárias para minimizar o risco de transmissão.

• O tratamento antiviral tópico está amplamente disponível e pode afetar o curso do episódio atual se aplicado na fase prodrômica, mas as preparações não curam o paciente nem previnem episódios futuros.⁴ Prophylactic use is ineffective.

• Considere buscar aconselhamento de um especialista, encaminhamento ou admissão usando os mesmos critérios mencionados acima para gengivoestomatite.

Candidíase oral⁵

This is a fungal infection of the oral mucosa, usually caused by Candida albicans, or sometimes by other Candida spp. Factors predisposing to candidíase oral:

• Diabetes; other endocrine disorders - eg, hipotireoidismo, doença de Addison.

• Severe anaemia, desnutrição, deficiência de ferro, folato, or vitamina B12.

• Imunocomprometimento orimmunosuppression.

• Pobre dental hygiene, local trauma, mucosal irritation, fumar.

• Medicamentos - antibióticos de amplo espectro e corticosteroides inalados/orais.

Sintomas

• Dor - pode dificultar a alimentação e a ingestão de líquidos.

• Sensação alterada de paladar - às vezes.

• Pode ser assintomático.

Sinais
Existem várias formas clínicas de candidíase oral.

Síndrome da boca ardente (SBA)⁶

Esta condição idiopática é caracterizada por uma sensação de queimação na língua ou em outras partes da boca na ausência de causas médicas ou dentárias.

• Exclua fatores locais e sistêmicos (como xerostomia, infecções, alergias, dentaduras mal ajustadas, reações de hipersensibilidade e deficiências hormonais e vitamínicas) antes de diagnosticar BMS.

• Secura e distúrbio do paladar também estão frequentemente presentes.

• Os sintomas às vezes são aliviados ao comer e beber (ao contrário das úlceras bucais, que são mais dolorosas ao comer).

• É mais comum em adultos mais velhos (após a meia-idade).

• A causa é incerta - pode ser uma forma de neuropatia.

• O tratamento e a gestão desta condição são muito difíceis.⁷ Although not accompanied by evident organic changes, BMS can significantly reduce the quality of life for these patients.

Língua geográfica (glossite migratória benigna)

Esta é uma condição idiopática comum que afeta cerca de 2-3% da população geral⁸ :

• Apresenta-se com áreas vermelhas semelhantes a mapas (daí o nome) de atrofia das papilas filiformes da língua. As áreas e padrões podem mudar rapidamente (em questão de horas). A língua é frequentemente fissurada.

• As lesões podem ser assintomáticas, mas podem causar dor.

• A causa é desconhecida.

• Há debate sobre se a língua geográfica pode ser uma manifestação oral da psoríase.⁹

• O diagnóstico é baseado na aparência. Nenhum tratamento é necessário.

As causas de dor na boca ou úlceras bucais a serem consideradas em crianças são as seguintes.

• Doença dentária.

• doença de Kawasaki where the child has fever and irritability, particularly if there is a rash, erythema/desquamation of the extremities, conjunctivitis or cervical lymphadenopathy.

• Doença mão-pé-boca is another important acute cause of sore mouth in children.

• Herpetic gingivostomatitis or candidíase oral - as described under 'Causes of mouth ulcers', above.

• Cancrum oris - this is a serious condition characterised by a rapid, painless and extensive necrosis of the oral cavity that can involve the cheek, nose, palate and bones.¹⁰ It almost always occurs in the context of poor oral hygiene and in lower-income countries. It may be preceded by excessive salivation, malodour from the mouth, grey discolouration and gingival ulcer formation.

NB: inchaços persistentes na boca devem ser encaminhados para uma opinião de cirurgia oral para evitar perder oral cancers.

Inchaços relacionados às glândulas salivares:

• Mucocele - um inchaço da superfície interna da boca ou da superfície ventral da língua.¹¹ It is due to obstruction or rupture of a small salivary gland duct. It may have a bluish, translucent colour. When it occurs on the floor of the mouth it is known as a ranula.

• Inchaços da sublingual salivary glands may be felt in the floor of the mouth.

Outros inchaços na boca podem ser devido a uma ampla gama de condições. A lista abaixo descreve algumas das causas mais comuns:

• Não patológico - dentes não erupcionados, hâmulo pterigóideo, papilas parótidas, papilas linguais.

• Developmental - haemangioma, lymphangioma, maxillary and mandibular tori (bony exostoses), hereditary gingival fibromatosis, Neurofibromatose de Von Recklinghausen.

• Inflammatory - abscess, granulomatosis, sarcodose, granuloma piogênico, GPA.

• Traumático - épulis, pólipo fibro-epitelial, granulomas de dentadura.

• Cístico - cistos de erupção, cistos de desenvolvimento, cistos infecciosos, rânula (mucocele das glândulas salivares menores).

• Fibro-osseous - fibrous dysplasia, Doença de Paget do osso.

• Hormonal - pregnancy epulis, pregnancy gingivitis, pílula anticoncepcional gingivitis.

• Drugs - fenitoína, calcitonin, bloqueadores dos canais de cálcio.

• Tumores - benignos e malignos.

• Haematological - leucemia, linfoma.

• Miscellaneous - angioedema, amiloidose.

Lesões vermelhas da mucosa oral são geralmente de natureza inflamatória, mas também podem ser malignas, especialmente a eritroplasia. Abaixo estão listadas algumas causas importantes de lesões vermelhas da mucosa oral.

Causas comuns e importantes de lesões vermelhas na boca

Manchas vermelhas localizadas

• Candidíase.

• Líquen plano.

• Erythroplasia/erythroplakia:
  

  • Esta é uma lesão pré-maligna ou maligna da mucosa oral.

  • Embora relativamente raro, este é um diagnóstico importante que não deve ser ignorado. Tende a afetar pacientes mais velhos, acima de 60 anos de idade. Fumar é um fator de risco.

  • A lesão parece vermelha e aveludada. Geralmente afeta a boca, o ventre da língua ou o palato mole.

  • Se houver suspeita, encaminhe para cirurgia oral para biópsia.¹² These lesions have a high potential for malignancy.¹³

• Angiomas, púrpura ou telangiectasias.

• Queimaduras e traumas locais.

• Sarcoma de Kaposi.

Vermelhidão generalizada
Isso também pode ser causado por muitos dos itens acima, mas também considere:

• Policitemia.

• Atrofia mucosa ou mucosite por irradiação.

• Deficiência de vitamina B12.

Causas comuns e importantes de lesões brancas na boca

• Leucoplasia - keratosis of unknown cause (below).

• Carcinoma oral.

Causas infecciosas

• Candidíase.

• Leucoplasia pilosa (abaixo).

• Ceratose sifilítica.¹⁴

• Papilomavírus humano.

Condições mucocutâneas

• Líquen plano.

• Lúpus eritematoso sistêmico (LES).

• Condições hereditárias mais raras, como o névoa esponjosa branca.

Leucoplasia

• Este termo era anteriormente usado para descrever todas as lesões brancas da mucosa oral, mas agora é atribuído àqueles casos de causa desconhecida ou àqueles casos considerados pré-malignos.¹⁵

• As taxas de transformação maligna da leucoplasia oral variam de 0,1 a 17,5%.¹⁵

• É necessário encaminhamento para biópsia para excluir ou diagnosticar malignidade. No entanto, a maioria das lesões brancas na boca são queratoses relativamente benignas causadas por fricção dos dentes, mordida na bochecha ou tabagismo.

• Vários tratamentos têm sido utilizados para tentar incentivar a resolução de lesões leucoplásicas e prevenir a transformação maligna, mas sua eficácia não está comprovada.¹⁶

• Esses tratamentos incluem terapia fotodinâmica, crioterapia e ablação a laser de dióxido de carbono.

Leucoplasia pilosa¹⁷

• Esta é uma lesão branca, assintomática, geralmente na margem lateral da língua.

• Está associado ao vírus Epstein-Barr e à imunossupressão.¹⁸

• As lesões variam em aparência, desde lesões pequenas, lisas e planas até lesões irregulares 'peludas' ou 'penugentas' com dobras ou projeções proeminentes, localizadas nas margens, superfícies dorsais ou ventrais da língua ou na mucosa bucal.

• As opções de tratamento incluem terapia antiviral sistêmica - por exemplo, aciclovir 800 mg cinco vezes ao dia, terapia tópica com podofilina ou ácido retinoico, ou crioterapia.

For more details on both of these conditions see the separate Leucoplasia artigo.

Líquen plano oral¹⁹

Esta condição inflamatória geralmente se manifesta em pacientes mais velhos, com manchas brancas afetando a mucosa da boca ou língua bilateralmente. O envolvimento das gengivas com líquen plano oral é conhecido como 'gengivite descamativa'.

• Encaminhar para biópsia e acompanhamento para excluir ou monitorar malignidade.

• Há até 5% de risco de transformação maligna, portanto, é necessário acompanhamento a longo prazo.²⁰

• Lesões erosivas, atróficas e ulcerativas requerem tratamento a longo prazo devido à inflamação e dor intensa.

• Esteroides tópicos, imunossupressores, aloe vera, ácido hialurônico e antifúngicos demonstraram ser benéficos como tratamento para esta condição. Eles promovem a cicatrização, melhoram os sinais e sintomas das lesões e, portanto, melhoram a qualidade de vida dos pacientes. O tratamento tópico é recomendado principalmente devido aos efeitos colaterais mínimos.

• A remissão espontânea pode ocorrer em até 40%.²¹

See the separate Líquen Plano artigo.

• Manchas azuis/roxas may be haemangiomas (will blanch with pressure), Kaposi's sarcoma (will not blanch) or purpura/ecchymoses (non-blanching, usually smaller lesions). Other rarer causes include heavy-metal toxicity or Peutz-Jeghers syndrome.

• Lesões marrons ou pretas may be caused by staining from fillings (so-called amalgam tattoo) or naevi (freckles) but could, rarely, be due to a melanoma, portanto, a indicação para biópsia deve ser considerada.

• If the tongue is peludo e marrom/preto e/ou parece cabeludo (particularly on its posterior portion), this is likely to be due to poor oral hygiene. It can be a problem in edentulous patients, those with a soft diet, those who smoke, and those who are fasting or ill or are using antimicrobials or chlorhexidine long-term. At its extreme this condition is termed língua preta e pilosa. A condição é tratada melhorando a higiene oral, escovando a língua ou usando um raspador de língua, aumentando o consumo de frutas e fibras na dieta (abacaxi é útil) e o uso de enxaguante bucal com bicarbonato de sódio.

• Pigmentação generalizada da mucosa oral can be a normal feature in people of dark-skinned races. Certain medications (eg, phenothiazines, zidovudine, minocycline) and smoking can rarely cause it, as can doença de Addison or ectopic production of adrenocorticotrophic hormone (ACTH) - eg, by carcinoma de brônquio.

Also known as xerostomia, this is characterised by a boca seca sensation ± difficulty in speaking or swallowing, due to thick or sticky saliva. Individuals may also complain of halitose. Uma ampla gama de condições pode causar este problema. As causas relativamente comuns estão listadas abaixo:

• Causas psicogênicas, incluindo BMS (veja em 'Outras causas de dor na boca', acima).

• Relacionado à idade.

• Medicação anticolinérgica (particularmente antidepressivos tricíclicos).

• Vários outros medicamentos, incluindo diuréticos.

• Síndrome de Sjögren.

• Radioterapia de cabeça e pescoço.

• Any cause of salivary gland dysfunction (see the separate Distúrbios das Glândulas Salivares article).

O tratamento é feito com agentes hidratantes para fornecer umidade e conforto - geralmente géis ou sprays. Um bom cuidado dental é importante porque a boca seca predispõe os indivíduos à cárie dentária.

• As causas comuns são a má higiene oral e a gengivite/doença periodontal.

• Halitosis is also commonly caused by doença do refluxo gastroesofágico and this needs to be investigated and managed appropriately.²²

• Other possible causes are acute or occult illness, including infecção pulmonar, bronciectasia, abscesso pulmonar, aguda, gastroenterite, undiagnosed diabetes mellitus ou fetor hepático de doença hepática.

• Os tratamentos possíveis, dependendo da causa, são cessação do tabagismo, melhor higiene bucal, uso de enxaguantes bucais antissépticos e acompanhamento odontológico regular.²³

See the separate Halitose article for further information.

Problemas dentários e periodontais are best dealt with by a dental general practitioner. However, current NHS dentistry provision is increasingly patchy, so such problems are presenting to medical primary care and emergency departments more frequently.