Problemas na boca

Este artigo é uma visão geral de um tópico extenso, com links para outros recursos que permitem uma investigação mais aprofundada.

Os diagnósticos diferenciais para os cenários clínicos apresentados estão longe de ser completos e outros diagnósticos podem precisar ser considerados, dependendo dos detalhes específicos da apresentação de um paciente. No entanto, deve ser útil como um guia de referência rápida de diagnóstico para as condições observadas na atenção primária que comumente causam problemas orais.

Quando houver dúvida quanto à natureza de uma patologia oral, procure mais conselhos de um dentista clínico geral, médico oral, cirurgião oral ou especialista em otorrinolaringologia. Se suspeitar que os problemas orais possam estar relacionados a uma doença sistêmica, consulte um médico geral ou a especialidade relevante - por exemplo, imunologia.

'Dor' na boca geralmente é devido à inflamação da mucosa e/ou formação de úlceras. Úlceras bucais são extremamente comuns e têm várias causas.

Causas de úlceras bucais

Para mais detalhes, veja o documento separado Úlcera Oral .

• Idiopática:
  

  • Úlceras aftosas ou estomatite aftosa recorrente (muito comum).¹

• Infecções sistêmicas:
  

  • Infecções virais - Coxsackievirus A, vírus Epstein-Barr, doença mão-pé-boca, vírus herpes simplex tipos 1 e 2, vírus varicela-zoster e como uma complicação de infecção por HIV.

  • Infecções bacterianas - tuberculose, sífilis secundária.

  • Infecções fúngicas - candidíase.

• Câncer oral (a maioria são carcinomas de células escamosas):
  

  • Pode se manifestar como uma úlcera persistente (veja o quadro acima).

• Condições autoimunes:
  

  • Doença de Behçet.

  • doença de Kawasaki.

  • Lúpus eritematoso sistêmico (LES).

• Líquen plano.

• Doença linear por IgA.

• Dermatite herpetiforme.

• Granulomatose com poliangiite (GPA).

• Condições inflamatórias:
  

  • Síndrome de Stevens-Johnson.

  • Doença de Crohn.

  • Artrite reativa.

• Medicamentos:
  

  • Agentes quimioterápicos.

  • Outros, incluindo anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), dactinomicina, sais de ouro, nicorandil.

• Condições hereditárias:
  

  • Epidermólise bolhosa.

• Condições diversas:
  

  • Doença hematológica, notadamente vitamina B12, folato e ferro.

  • Doença renal crônica.

  • Síndrome de Strachan.

  • Doença de Sweet.²

Úlceras aftosas

• Estes também são conhecidos como aftas, estomatite aftosa, estomatite aftosa recorrente (EAR), ulceração oral recorrente (UOR).

• Esta condição tende a começar na infância ou adolescência. Existem úlceras recorrentes pequenas, redondas ou ovais com margens circunscritas, halos eritematosos e pisos amarelos ou cinzentos.

• Afetam pelo menos 20% da população e seu curso natural é de remissão eventual. Frequentemente, são recorrentes.¹

Doença herpética

Gengivoestomatite
Infecção primária do vírus do herpes simples o tipo 1 (HSV-1) tende a ocorrer em crianças com menos de 5 anos de idade. A infecção ocorre através de contato íntimo (por exemplo, saliva) e a eliminação viral continua de 4 a 60 horas após o início dos sintomas (o período de incubação é de 3 a 7 dias). Pode ser assintomático, mas os pacientes que apresentam sintomas tendem a fazê-lo com gengivoestomatite em crianças e como faringotonsilite ou mononucleose (mononucleose infecciosa) tipo de doença em adultos. Podem ocorrer sintomas prodrômicos, incluindo febre, náusea, mal-estar, dor de cabeça e irritabilidade. Os sintomas geralmente duram de uma a duas semanas. Esta condição autolimitada pode ser adequadamente gerida sintomaticamente com:

• Analgésicos (por exemplo, paracetamol).

• Boa ingestão de líquidos.

• Evitar alimentos salgados ou ácidos.

• Benzydamina tópica, que pode ser útil para alívio da dor.

• Enxaguante bucal de clorexidina, que deve minimizar infecções secundárias.

• Preparações de barreira labial (por exemplo, Vaseline®) que podem ser úteis.

Devem ser tomadas medidas para minimizar a transmissão:

• Evite tocar nas lesões - se isso for necessário, como após aplicar creme labial, lave as mãos em seguida.

• Evite beijar e fazer sexo oral até que as lesões tenham cicatrizado.

• Evite compartilhar itens que entrem em contato com as lesões.

• Se as crianças estiverem bem, não precisam ser excluídas da escola ou creche.

Antivirais orais devem ser considerados para indivíduos imunocompetentes com gengivoestomatite grave. Eles são indicados dentro de cinco dias do início do episódio, enquanto novas lesões ainda estão se formando, ou se os sintomas sistêmicos persistirem.³

Conselho especializado ou encaminhamento é apropriado para:

• Pacientes imunocomprometidos.

• Pacientes grávidas.

• Se as úlceras não cicatrizarem dentro de 14 dias.

• Pacientes com episódios frequentes (por exemplo, mais de seis episódios por ano).

• Aqueles com herpes simplex oral associado a eritema multiforme recorrente.

A admissão deve ser considerada para:

• Pacientes em risco de desidratação onde há risco de desidratação.

• Pacientes imunocomprometidos com lesões graves.

• Pacientes com suspeita de complicações graves, como traqueobronquite, pneumonia, esofagite, meningite ou encefalite.³

Herpes labial

Esta é a reativação do HSV-1 latente que permaneceu dormente no gânglio trigeminal. As feridas labiais são comuns e resultam em sintomas recorrentes em 20-40% dos jovens adultos que são soropositivos para HSV-1.

• Esta é geralmente uma condição autolimitada (7-10 dias) que pode ser gerida sintomaticamente como a gengivoestomatite (acima), com as mesmas precauções necessárias para minimizar o risco de transmissão.

• O tratamento antiviral tópico está amplamente disponível e pode afetar o curso do episódio atual se aplicado na fase prodrômica, mas as preparações não curam o paciente nem previnem episódios futuros.⁴ O uso profilático é ineficaz.

• Considere buscar aconselhamento de um especialista, encaminhamento ou admissão usando os mesmos critérios mencionados acima para gengivoestomatite.

Candidíase oral⁵

Esta é uma infecção fúngica da mucosa oral, geralmente causada por Candida albicans, ou às vezes por outros Candida spp. Fatores predisponentes para candidíase oral:

• Diabetes; outros distúrbios endócrinos - por exemplo, hipotireoidismo, doença de Addison.

• Anemia severa, desnutrição, deficiência de ferro, folato, ou vitamina B12.

• Imunocomprometimento ou imunossupressão.

• Pobre higiene dental, trauma local, irritação da mucosa, fumar.

• Medicamentos - antibióticos de amplo espectro e corticosteroides inalados/orais.

Sintomas

• Dor - pode dificultar a alimentação e a ingestão de líquidos.

• Sensação alterada de paladar - às vezes.

• Pode ser assintomático.

Sinais
Existem várias formas clínicas de candidíase oral.

Síndrome da boca ardente (SBA)⁶

Esta condição idiopática é caracterizada por uma sensação de queimação na língua ou em outras partes da boca na ausência de causas médicas ou dentárias.

• Exclua fatores locais e sistêmicos (como xerostomia, infecções, alergias, dentaduras mal ajustadas, reações de hipersensibilidade e deficiências hormonais e vitamínicas) antes de diagnosticar BMS.

• Secura e distúrbio do paladar também estão frequentemente presentes.

• Os sintomas às vezes são aliviados ao comer e beber (ao contrário das úlceras bucais, que são mais dolorosas ao comer).

• É mais comum em adultos mais velhos (após a meia-idade).

• A causa é incerta - pode ser uma forma de neuropatia.

• O tratamento e a gestão desta condição são muito difíceis.⁷ Embora não seja acompanhado por mudanças orgânicas evidentes, o BMS pode reduzir significativamente a qualidade de vida desses pacientes.

Língua geográfica (glossite migratória benigna)

Esta é uma condição idiopática comum que afeta cerca de 2-3% da população geral⁸ :

• Apresenta-se com áreas vermelhas semelhantes a mapas (daí o nome) de atrofia das papilas filiformes da língua. As áreas e padrões podem mudar rapidamente (em questão de horas). A língua é frequentemente fissurada.

• As lesões podem ser assintomáticas, mas podem causar dor.

• A causa é desconhecida.

• Há debate sobre se a língua geográfica pode ser uma manifestação oral da psoríase.⁹

• O diagnóstico é baseado na aparência. Nenhum tratamento é necessário.

As causas de dor na boca ou úlceras bucais a serem consideradas em crianças são as seguintes.

• Doença dentária.

• doença de Kawasaki onde a criança apresenta febre e irritabilidade, particularmente se houver erupção cutânea, eritema/descamação das extremidades, conjuntivite ou linfadenopatia cervical.

• Doença mão-pé-boca é outra causa aguda importante de dor na boca em crianças.

• Gengivoestomatite herpética ou candidíase oral - conforme descrito em 'Causas de úlceras bucais', acima.

• Cancrum oris - esta é uma condição grave caracterizada por uma necrose rápida, indolor e extensa da cavidade oral que pode envolver a bochecha, nariz, palato e ossos.¹⁰ Quase sempre ocorre no contexto de má higiene oral e em países de baixa renda. Pode ser precedido por salivação excessiva, mau hálito, descoloração cinza e formação de úlceras gengivais.

NB: inchaços persistentes na boca devem ser encaminhados para uma opinião de cirurgia oral para evitar perder cânceres orais.

Inchaços relacionados às glândulas salivares:

• Mucocele - um inchaço da superfície interna da boca ou da superfície ventral da língua.¹¹ É devido à obstrução ou ruptura de um pequeno ducto da glândula salivar. Pode ter uma cor azulada e translúcida. Quando ocorre no assoalho da boca, é conhecido como rânula.

• Inchaços da sublingual glândulas salivares pode ser sentido no assoalho da boca.

Outros inchaços na boca podem ser devido a uma ampla gama de condições. A lista abaixo descreve algumas das causas mais comuns:

• Não patológico - dentes não erupcionados, hâmulo pterigóideo, papilas parótidas, papilas linguais.

• Desenvolvimento - hemangioma, linfangioma, tórus maxilar e mandibular (exostoses ósseas), fibromatose gengival hereditária, Neurofibromatose de Von Recklinghausen.

• Inflamatório - abscesso, granulomatose, sarcóidose, granuloma piogênico, GPA.

• Traumático - épulis, pólipo fibro-epitelial, granulomas de dentadura.

• Cístico - cistos de erupção, cistos de desenvolvimento, cistos infecciosos, rânula (mucocele das glândulas salivares menores).

• Fibro-ósseo - displasia fibrosa, Doença de Paget do osso.

• Hormonal - épulis gravídico, gengivite gravídica, pílula anticoncepcional gengivite.

• Medicamentos - fenitoína, calcitonina, bloqueadores dos canais de cálcio.

• Tumores - benignos e malignos.

• Hematológicos - leucemia, linfoma.

• Diversos - angioedema, amiloidose.

Lesões vermelhas da mucosa oral são geralmente de natureza inflamatória, mas também podem ser malignas, especialmente a eritroplasia. Abaixo estão listadas algumas causas importantes de lesões vermelhas da mucosa oral.

Causas comuns e importantes de lesões vermelhas na boca

Manchas vermelhas localizadas

• Candidíase.

• Líquen plano.

• Eritroplasia/eritroplasia:
  

  • Esta é uma lesão pré-maligna ou maligna da mucosa oral.

  • Embora relativamente raro, este é um diagnóstico importante que não deve ser ignorado. Tende a afetar pacientes mais velhos, acima de 60 anos de idade. Fumar é um fator de risco.

  • A lesão parece vermelha e aveludada. Geralmente afeta a boca, o ventre da língua ou o palato mole.

  • Se houver suspeita, encaminhe para cirurgia oral para biópsia.¹² Essas lesões têm um alto potencial de malignidade.¹³

• Angiomas, púrpura ou telangiectasias.

• Queimaduras e traumas locais.

• Sarcoma de Kaposi.

Vermelhidão generalizada
Isso também pode ser causado por muitos dos itens acima, mas também considere:

• Policitemia.

• Atrofia mucosa ou mucosite por irradiação.

• Deficiência de vitamina B12.

Causas comuns e importantes de lesões brancas na boca

• Leucoplasia - ceratose de causa desconhecida (abaixo).

• Carcinoma oral.

Causas infecciosas

• Candidíase.

• Leucoplasia pilosa (abaixo).

• Ceratose sifilítica.¹⁴

• Papilomavírus humano.

Condições mucocutâneas

• Líquen plano.

• Lúpus eritematoso sistêmico (LES).

• Condições hereditárias mais raras, como o névoa esponjosa branca.

Leucoplasia

• Este termo era anteriormente usado para descrever todas as lesões brancas da mucosa oral, mas agora é atribuído àqueles casos de causa desconhecida ou àqueles casos considerados pré-malignos.¹⁵

• As taxas de transformação maligna da leucoplasia oral variam de 0,1 a 17,5%.¹⁵

• É necessário encaminhamento para biópsia para excluir ou diagnosticar malignidade. No entanto, a maioria das lesões brancas na boca são queratoses relativamente benignas causadas por fricção dos dentes, mordida na bochecha ou tabagismo.

• Vários tratamentos têm sido utilizados para tentar incentivar a resolução de lesões leucoplásicas e prevenir a transformação maligna, mas sua eficácia não está comprovada.¹⁶

• Esses tratamentos incluem terapia fotodinâmica, crioterapia e ablação a laser de dióxido de carbono.

Leucoplasia pilosa¹⁷

• Esta é uma lesão branca, assintomática, geralmente na margem lateral da língua.

• Está associado ao vírus Epstein-Barr e à imunossupressão.¹⁸

• As lesões variam em aparência, desde lesões pequenas, lisas e planas até lesões irregulares 'peludas' ou 'penugentas' com dobras ou projeções proeminentes, localizadas nas margens, superfícies dorsais ou ventrais da língua ou na mucosa bucal.

• As opções de tratamento incluem terapia antiviral sistêmica - por exemplo, aciclovir 800 mg cinco vezes ao dia, terapia tópica com podofilina ou ácido retinoico, ou crioterapia.

Para mais detalhes sobre ambas as condições, consulte o documento separado Leucoplasia .

Líquen plano oral¹⁹

Esta condição inflamatória geralmente se manifesta em pacientes mais velhos, com manchas brancas afetando a mucosa da boca ou língua bilateralmente. O envolvimento das gengivas com líquen plano oral é conhecido como 'gengivite descamativa'.

• Encaminhar para biópsia e acompanhamento para excluir ou monitorar malignidade.

• Há até 5% de risco de transformação maligna, portanto, é necessário acompanhamento a longo prazo.²⁰

• Lesões erosivas, atróficas e ulcerativas requerem tratamento a longo prazo devido à inflamação e dor intensa.

• Esteroides tópicos, imunossupressores, aloe vera, ácido hialurônico e antifúngicos demonstraram ser benéficos como tratamento para esta condição. Eles promovem a cicatrização, melhoram os sinais e sintomas das lesões e, portanto, melhoram a qualidade de vida dos pacientes. O tratamento tópico é recomendado principalmente devido aos efeitos colaterais mínimos.

• A remissão espontânea pode ocorrer em até 40%.²¹

Veja o artigo separado sobre Líquen Plano .

• Manchas azuis/roxas podem ser hemangiomas (irão clarear com pressão), sarcoma de Kaposi (não clareará) ou púrpura/equimoses (não clareiam, geralmente lesões menores). Outras causas mais raras incluem toxicidade por metais pesados ou síndrome de Peutz-Jeghers.

• Lesões marrons ou pretas pode ser causado por manchas de obturações (o chamado tatuagem de amálgama) ou nevos (sardas), mas raramente pode ser devido a um melanoma, portanto, a indicação para biópsia deve ser considerada.

• Se a língua estiver peludo e marrom/preto e/ou parece cabeludo (particularmente na sua porção posterior), isso provavelmente se deve à má higiene oral. Pode ser um problema em pacientes edêntulos, aqueles com uma dieta macia, fumantes, e aqueles que estão em jejum ou doentes ou estão usando antimicrobianos ou clorexidina a longo prazo. Em seu extremo, essa condição é denominada língua preta e pilosa. A condição é tratada melhorando a higiene oral, escovando a língua ou usando um raspador de língua, aumentando o consumo de frutas e fibras na dieta (abacaxi é útil) e o uso de enxaguante bucal com bicarbonato de sódio.

• Pigmentação generalizada da mucosa oral pode ser uma característica normal em pessoas de raças de pele escura. Certos medicamentos (por exemplo, fenotiazinas, zidovudina, minociclina) e o tabagismo raramente podem causá-lo, assim como doença de Addison ou produção ectópica do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) - por exemplo, por carcinoma de brônquio.

Também conhecida como xerostomia, é caracterizada por um boca seca sensação ± dificuldade em falar ou engolir, devido à saliva espessa ou pegajosa. Os indivíduos também podem reclamar de halitose. Uma ampla gama de condições pode causar este problema. As causas relativamente comuns estão listadas abaixo:

• Causas psicogênicas, incluindo BMS (veja em 'Outras causas de dor na boca', acima).

• Relacionado à idade.

• Medicação anticolinérgica (particularmente antidepressivos tricíclicos).

• Vários outros medicamentos, incluindo diuréticos.

• Síndrome de Sjögren.

• Radioterapia de cabeça e pescoço.

• Qualquer causa de disfunção das glândulas salivares (veja o separado Distúrbios das Glândulas Salivares artigo).

O tratamento é feito com agentes hidratantes para fornecer umidade e conforto - geralmente géis ou sprays. Um bom cuidado dental é importante porque a boca seca predispõe os indivíduos à cárie dentária.

• As causas comuns são a má higiene oral e a gengivite/doença periodontal.

• A halitose também é comumente causada por doença do refluxo gastroesofágico e isso precisa ser investigado e gerenciado adequadamente.²²

• Outras causas possíveis são doenças agudas ou ocultas, incluindo infecção pulmonar, bronciectasia, abscesso pulmonar, aguda, gastroenterite, diabetes diabetes mellitus ou fetor hepático de doença hepática.

• Os tratamentos possíveis, dependendo da causa, são cessação do tabagismo, melhor higiene bucal, uso de enxaguantes bucais antissépticos e acompanhamento odontológico regular.²³

Veja o artigo separado sobre Halitose artigo para mais informações.

Problemas dentários e periodontais são melhor tratados por um dentista clínico geral. No entanto, a atual oferta de serviços odontológicos do NHS está cada vez mais irregular, por isso esses problemas estão se apresentando com mais frequência nos cuidados médicos primários e nos departamentos de emergência.