Infecção por hantavírus

O que é o hantavírus?¹²

As doenças pelo hantavírus são doenças virais agudas nas quais o endotélio vascular é danificado, levando ao aumento da permeabilidade vascular, hipotensão, manifestações hemorrágicas e choque.

Hantavírus são compostos por RNA de fita simples de sentido negativo, segmentado em três partes, e pertencem à família Bunyaviridae. Os hantavírus estão distribuídos mundialmente e são patógenos zoonóticos importantes que podem causar efeitos adversos graves em humanos. Eles são mantidos naturalmente em hospedeiros reservatórios específicos sem causar infecção sintomática.³

Os hantavírus causam dois principais síndromes: síndrome pulmonar por hantavírus (SPH) e febre hemorrágica com síndrome renal (FHSR). Essas diferenças são significativas na distribuição geográfica e na gravidade:

• A HPS é uma doença grave semelhante à gripe, seguida de inflamação pulmonar aguda que leva à insuficiência respiratória causada por edema pulmonar não cardíaco agudo. Possui uma taxa de mortalidade de cerca de 40-50%. A HPS é encontrada principalmente na América do Norte e do Sul.⁴

• A HFRS causa uma doença semelhante à gripe, seguida de hipotensão, vazamento vascular e lesão renal aguda. A condição tem um curso mais lento do que a HPS. A mortalidade varia entre os patógenos e é de 1-15%. A HFRS é encontrada principalmente na Ásia, Rússia Oriental e partes da Europa. Inclui várias doenças que anteriormente tinham outros nomes, como febre hemorrágica coreana e febre hemorrágica epidêmica. 'Nefropatia epidêmica' ainda é às vezes usada para uma forma leve de HFRS causada pelo vírus Puumala (PUUV) ou vírus Saaremaa (SAAV).⁵

A principal via de infecção para ambas as doenças é a inalação do vírus vivo presente nas excretas aerosolizadas de roedores infectados.

• Mais de uma dúzia de variações do Hantavírus foram descobertas.

• Eles são encontrados em todo o mundo, cada um associado a um reservatório específico de roedores.

• Os hantavírus nas Américas incluem o vírus Sin Nome (SNV) e o vírus Andes (ANDV). Os vírus Laguna Negra, Rio Mamoré, Oran, Lechiguanas e Pergamino são considerados variantes do ANDV. O vírus de Nova York e o vírus Monongahela são variantes do SNV. Todos causam HPS.

• Vírus europeus incluem PUUV (que é o mais comum na Europa e é transmitido pelo arvicola) e o vírus Dobrava-Belgrado (DOBV) e SAAV (transmitidos por certos ratos). Esses vírus todos causam HFRS.

• Para 2020 na Europa, 28 países relataram 1.647 casos de infecção por hantavírus (0,4 casos por 100.000 habitantes), principalmente causados pelo vírus Puumala (98%). Durante o período de 2016 a 2020, a taxa geral de notificação oscilou entre 0,4 e 1,0 casos por 100.000 habitantes, sem uma tendência de longo prazo evidente.

• Os principais vírus do Leste Asiático são o vírus de Seul (SEOV) e o vírus de Hantaan. Ambos causam HFRS.

• Cada vírus é específico de uma espécie de roedor em particular.

• Dados do Public Health England (PHE) sugerem a presença de uma variante do PUUV nas populações de roedores no Reino Unido.⁶

Hantavírus existem em grande parte do mundo e são transmitidos por várias espécies de roedores. Mundialmente, há mais de 200.000 casos por ano - em um momento, mais de 100.000 casos por ano ocorreram apenas na China, embora os números tenham diminuído drasticamente.⁷ Na Europa, a maioria dos casos de HFRS são registrados na Rússia, Finlândia e Suécia.⁸

HFRS

A maioria dos pacientes com HFRS são homens de 20 a 50 anos. Os pacientes com HFRS vivem principalmente em áreas rurais, onde os roedores hospedeiros são abundantes. O único hantavírus que causa doenças em áreas urbanas é o SEOV, pois seu hospedeiro é o rato doméstico (Rattus norvegicus e Rattus rattus).

• Aumentos acentuados nas infecções por Hantavírus no sul da Alemanha, com quase 1.000 casos no inverno de 2011/12, relacionados ao aumento da população do rato-do-banco.^{9 10}

• O hantavírus mais comum na Europa é o PUUV, transmitido pelo arvoreiro. Outros dois importantes são o DOBV e o SAAV. O DOBV apresenta uma alta taxa de mortalidade, enquanto o PUUV e o SAAV causam doenças mais leves.

• Na Escandinávia e no Norte da Europa, uma forma mais branda de HFRS é comum, chamada nefropatia epidêmica.

• Hantavírus do Leste Asiático incluem o vírus Hantaan (HTNV), que causa HFRS grave, e o SEOV. O SEOV pode ser encontrado em todo o mundo e tem sido associado a alguns casos de HFRS nos EUA.

• Embora a HFRS tenha sido altamente epidêmica na China durante as décadas de 1980 e 1990, a incidência diminuiu drasticamente ao longo de oito anos, como resultado de medidas preventivas abrangentes e melhorias nas condições de vida. As taxas de mortalidade associadas também diminuíram drasticamente. No entanto, ela permaneceu uma das nove principais doenças transmissíveis na China.^{7 11}

HPS

Embora a HPS seja encontrada em todo os EUA, a maioria dos casos é registrada na Região Oeste e é causada pelo SNV, a espécie viral mais comum.

• HPS foi relatado em muitos países da América do Sul e Central, incluindo Argentina, Brasil, Chile, Bolívia, Paraguai, Uruguai e Panamá.

• Os surtos de HPS na América do Norte têm sido associados ao aumento da população do hospedeiro camundongo-do-deer.

Outros hantavírus

Alguns hantavírus ainda não foram associados a doenças humanas, seja porque não são patogênicos para os humanos ou porque seus hospedeiros roedores provavelmente não os transmitirão aos humanos.

• Embora casos clínicos não tenham sido relatados na África ou no Oriente Médio, anticorpos contra hantavírus foram detectados em humanos em ambas as regiões, e um hantavírus foi recentemente descoberto no camundongo-de-madeira africano ()).

• Atualmente, não há evidências de doenças associadas ao Hantavírus na Austrália. No entanto, é provável que os hantavírus sejam transportados por alguns roedores ou insectívoros australianos.

Fatores de risco

A infecção humana geralmente ocorre pela inalação de vírus em aerossol proveniente da urina, fezes ou saliva de roedores infectados. Outros meios incluem transmissão direta pelas mãos às mucosas, consumo de alimentos contaminados ou mordidas; no entanto, todos esses casos são relativamente raros.

• A variação dos Andes tem sido propagada pelo contato de pessoa para pessoa.

• Varredura a seco ou limpeza a vácuo de áreas com fezes de roedores infectados apresenta alto risco, pois partículas são dispersas no ar.

• Trabalhadores da construção, utilidades e controle de pragas que entram em edifícios vazios e sujos estão em risco particular.

Hantavírus no Reino Unido¹²

Na Reino Unido, o Hantavírus é raro, mas não desconhecido. A PHE tem monitorado o risco de Hantavírus no Reino Unido há alguns anos. Concluiu que a soroprevalência é maior do que se pensava anteriormente. Em outras palavras, o Hantavírus já está aqui, mas geralmente causa uma forma leve de HFRS, que passa praticamente despercebida.'⁶ Sua pesquisa concluiu que:

• Hantavírus estão amplamente disseminados entre os roedores no Reino Unido.

• Mais de 30% dos donos de ratos de estimação possuem anticorpos contra hantavírus.

• A maioria das infecções humanas no Reino Unido provavelmente será leve e inespecífica.

• Entre pessoas expostas ocupacionalmente, como agricultores, trabalhadores de saneamento e descarte de resíduos, veterinários e controle de pragas, trabalhadores de florestas e conservação da natureza, a soropositividade é de 1-3% (semelhante ao público em geral).

• Quando os casos são diagnosticados, os animais no ambiente ao redor apresentam resultados positivos.

• Nos últimos anos, alguns casos de SEOV adquiridos por ratos de estimação tiveram que ser hospitalizados no Norte de Gales, Yorkshire, Humberside e Escócia.

• Estudos de roedores capturados em Cheshire mostraram a existência de um novo Hantavírus, que está relacionado ao PUUV e ao vírus de Tula (TULV).

Hantavírus recebe o nome do rio Hantaan, na Coreia. Os hantavírus são Bunyavírus geralmente classificados junto às febres hemorrágicas virais (FHV).⁸

• Hantavírus infectam células endoteliais.

• Na HFRS, as células do rim estão infectadas.

• Na HCPS, a microvasculatura pulmonar e as células do baço e dos linfonodos são infectadas, causando uma resposta imune massiva e específica nos pulmões. Os danos ao endotélio pulmonar aumentam a permeabilidade capilar e levam a um edema pulmonar fulminante.

• A sintomatologia comum deve-se ao aumento da permeabilidade vascular e à ativação imunológica.

Síndrome pulmonar por hantavírus (SPH) - também chamada de síndrome cardiopulmonar por hantavírus (SCPH)

• O período de incubação é de duas ou três semanas, embora possa chegar a quatro semanas.

• A fase prodrômica envolve febre, calafrios e mialgia que duram de 3 a 5 dias.

• A fase cardiopulmonar é caracterizada por uma deterioração rápida ao longo de 24 horas.

• Há insuficiência cardiopulmonar com edema pulmonar. Os pacientes desenvolvem dispneia, tosse não produtiva e colapso circulatório. Este estágio dura apenas 24-48 horas. 75% dos pacientes com edema pulmonar necessitam de ventilação mecânica.

• Insuficiência renal oligúrica é incomum. Quando ocorre, é devido à necrose tubular aguda, em comparação com o dano às células tubulares renais observado na HFRS.

• Aqueles que se recuperam podem fazê-lo rapidamente. A resolução da fase cardiopulmonar da HPS é anunciada pelo início de uma diurese significativa.

• Após isso ocorrer, o paciente melhora bastante rapidamente (ou seja, fase convalescente). As sequelas crônicas da HPS são mínimas.

• O diagnóstico precoce é difícil, pois os sintomas se assemelham a muitas outras infecções virais.

Febre hemorrágica com síndrome renal (FHSR)

• O período de incubação é de duas ou três semanas.

• As características clínicas são febre, hemorragia e insuficiência renal.

• O período de incubação é de 12 a 16 dias, mas pode chegar até 42 dias.

• Infecções subclínicas são comuns, especialmente em crianças.

• A doença possui cinco fases: febril, hipotensiva, oligúrica, diurética e convalescente. Nem todos os pacientes passam por todas as fases.

• A fase febril ocorre em todos os pacientes e dura de 3 a 7 dias, com início abrupto de febre, temperatura em torno de 40°C, dor de cabeça, calafrios, dor abdominal, mal-estar, visão turva e dor na região lombar. Pode-se observar rubor. Petequias podem ocorrer na axila e no palato mole. Hemorragia subconjuntival está presente em um terço. Pode ser observada bradicardia. Há trombocitopenia, que está relacionada ao prognóstico e à gravidade da insuficiência renal. Aparecem proteinúria e microhematuria.

• A fase hipotensiva ocorre em cerca de 10% e dura de algumas horas a dois dias. Há pressão arterial baixa e taquicardia. Os pacientes podem apresentar abdômen agudo devido a íleo paralítico. Nos casos mais graves, após um período de algumas horas a dois dias, aparecem hemorragias. Pode ocorrer coagulopatia intravascular disseminada, choque e insuficiência multiorgânica. As manifestações neurológicas podem incluir meningoencefalite, encefalomielite, convulsões e síndrome de Guillain-Barré. Choque cardiogênico, pericardite e edema pulmonar também podem se desenvolver.

• O estágio oligúrico é devido à insuficiência renal aguda, que pode necessitar de diálise. Ocorre em 65% dos casos e dura cerca de 3 a 6 dias. Há oligúria, hipertensão, tendência a sangramento, uremia e edema. A ureia e a creatinina sérica aumentam. Os pacientes podem desenvolver edema pulmonar.

• A fase diurética dura de 2 a 3 semanas. Diurese de 3 a 6 litros por dia. Desidratação e choque podem ocorrer durante esta fase.

• A fase de convalescença dura de 3 a 6 meses.

• A recuperação geralmente começa na metade da segunda semana. A capacidade de concentração dos túbulos renais se recupera ao longo de vários meses.

• Os pacientes ainda podem apresentar falta de resistência e frequentemente reclamar de dores musculares. Alguns podem apresentar tremor de intenção.

• A infecção secundária é comum.

• A recuperação completa da função renal é comum.

• O diagnóstico de HFRS e HCPS baseia-se em dados clínicos, epidemiológicos e exames laboratoriais.

• Sintomas que sugerem uma possível infecção por hantavírus incluem febre alta, dor de cabeça, dores abdominais e nas costas, além de achados laboratoriais patológicos como leucocitose, trombocitopenia, aumento da creatinina sérica, proteinúria e hematúria.

• O diagnóstico laboratorial de infecções agudas por hantavírus baseia-se na sorologia, pois praticamente todos os pacientes apresentam anticorpos IgM e, geralmente, também IgG no soro no início dos sintomas.

• Os testes sorológicos mais utilizados são o ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) indireto para IgM e IgG, bem como ELISAs de captura de IgM, que possuem maior especificidade do que os ELISAs indiretos. Ensaios de imunofluorescência indireta também são utilizados regularmente para diagnóstico, mas apresentam menor especificidade.

• A infecção pelo hantavírus também pode ser confirmada pela detecção do genoma do hantavírus em amostras de sangue ou soro por reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR). Tanto a RT-PCR tradicional quanto a quantitativa são usadas para detectar a viremia.

• Embora a presença de viremia varie, o RNA viral geralmente pode ser detectado se uma amostra aguda estiver disponível. Também foi sugerido que uma viremia mais elevada é encontrada em infecções por hantavírus mais graves, em comparação com infecções mais leves.

• O tratamento é principalmente de suporte às funções cardiovascular, respiratória e renal, com manutenção do equilíbrio de fluidos e eletrólitos. Pode ser necessário suporte inotrópico para manter a pressão arterial média acima de 70 mm Hg.¹⁴

• O antiviral ribavirina não é benéfico, embora antibióticos possam ser necessários para infecção secundária.¹⁵

• Na HPS, pode ser necessário intubação e suporte respiratório. O uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em pacientes descompensados também mostrou ser benéfico. A ECMO apoia o coração e os pulmões em insuficiência por tempo suficiente para permitir a recuperação.¹⁶

• A HPS tem uma mortalidade de 40-50%.

• A HFRS é geralmente menos grave, mas também pode ser catastrófica. A apresentação clínica da HFRS varia de subclínica, leve e moderada a grave, dependendo em parte do agente causador da doença. Em geral, a HFRS causada pelo vírus Hantaan, vírus Amur e vírus Dobrava é mais grave, com taxas de mortalidade de 5 a 15%, enquanto o vírus Seoul causa formas moderadas e o vírus Puumala e o vírus Saaremaa causam formas leves da doença, com taxas de mortalidade abaixo de 1%.

• A maioria das mortes ocorre dentro de 24 horas após a admissão hospitalar.

• A escala global da mortalidade por Hantavírus continua sendo altamente significativa. Na China, mais de 1,5 milhão de casos de HFRS, resultando em mais de 46.000 mortes (cerca de 3,4%), foram registrados entre 1950 e 2007.^{7 17}

• A recuperação sintomática geralmente é completa, embora alguns sobreviventes tenham relatado mialgia persistente, ganho de peso e fadiga contínua.¹⁸ Alguns estudos sugerem que sobreviventes de HPS apresentam sequelas renais persistentes, incluindo doença renal crônica.¹⁷

Hantavírus é uma zoonose. O contato com roedores infectados ou suas excretas é o meio de transmissão.

• Hantavírus são estáveis no ar e podem sobreviver mais de 10 dias à temperatura ambiente e mais de 18 dias a 4°C e −20°C.

• Roedores liberam hantavírus na urina, fezes e saliva. As pessoas geralmente se infectam ao respirar partículas minúsculas dessas fezes de roedores contaminadas pelo vírus. Os hantavírus europeus não se espalham de pessoa para pessoa, e nenhum inseto transmite os vírus.

• O controle de roedores deve incluir a remoção de fontes de alimento de roedores dentro e ao redor da casa, medidas para impedir a entrada de roedores na residência, uso de armadilhas, e a eliminação de possíveis locais de nidificação ao redor da casa. Ventilar os ambientes antes de entrar, usar luvas de borracha e desinfetantes, usar máscaras faciais para evitar inalar partículas contaminadas durante a limpeza de áreas e cômodos potencialmente infestados por roedores são importantes para reduzir o risco de exposição a excrementos de roedores.

• O risco de infecção é muito baixo para a maioria dos viajantes. Os viajantes podem estar em risco em qualquer ambiente onde roedores estejam presentes em grande quantidade. Viajantes de aventura, mochileiros, campistas e viajantes com exposição ocupacional a roedores em países ou áreas de risco para hantavírus devem tomar precauções para excluir roedores de tendas ou outras acomodações e proteger todos os alimentos contra contaminação por roedores.

Vacinas²⁰

• Apesar das pesquisas contínuas, nenhuma vacina aprovada pela Organização Mundial da Saúde ganhou aceitação generalizada. No entanto, duas vacinas contra HFRS estão em uso no Extremo Oriente.

• Aproximadamente dois milhões de doses de vacinas inativadas contra HFRS derivadas de cérebro de roedor ou cultura celular são administradas anualmente na China. .⁷ Esta vacinação, juntamente com a educação pública e medidas de controle de roedores, coincidiu com uma redução nos casos de HFRS para menos de 20.000 por ano. No entanto, a China ainda possui o maior número de casos e mortes por HFRS no mundo.⁷

• Uma vacina inativada contra HFRS derivada do cérebro de roedores também tem sido utilizada na República da Coreia desde o início dos anos 1990 e tem correspondido, de forma semelhante, à redução do número de casos de HFRS, embora a imunidade conferida possa ser relativamente de curta duração.^{21 22}

• Não há vacinas contra HFRS aprovadas para uso na Europa. Mesmo que as vacinas chinesas ou coreanas atendam aos padrões regulatórios europeus, estudos em animais sugerem que vacinas derivadas de HTNV ou SEOV não protegeriam contra PUUV.²⁰

• Hantavírus é uma das VHFs mais antigas.

• Uma doença semelhante à HFRS foi mencionada em um texto chinês de 960 d.C.

• A doença de transpiração inglesa, uma doença misteriosa que atingiu a Inglaterra no século XV, é compatível com uma infecção por Hantavírus. Houve cinco epidemias principais entre 1485 e 1551. Os surtos ocorreram durante os meses de verão, precedidos por invernos rigorosos e períodos de chuvas prolongadas. Isso é consistente com as observações atuais de epidemias de Hantavírus. SEOV e seu vetor, a ratazana preta (Rattus rattus), um roedor comum na Europa, poderia ter sido o culpado.

• Foi sugerido que a doença pelo hantavírus também foi a causa de muitos casos de nefrite epidêmica durante a Guerra Civil Americana e a Primeira Guerra Mundial.

• Durante a Segunda Guerra Mundial, os surtos de nefrite entre as tropas alemãs na frente oriental e na Finlândia, onde os hantavírus são endêmicos, foram classificados como transmitidos por roedores.

• Durante a Guerra da Coreia (1951-1976), 3.000 soldados desenvolveram uma doença caracterizada por febre e insuficiência renal, com uma taxa de mortalidade de 10%.²³

• Em 1993, um hantavírus chamado vírus do cânion Muerto - posteriormente alterado para vírus sin nombre (SNV) - e seu reservatório de roedores (o camundongo-do-deer Paromyscus maniculatus) foram identificados. Isso ocorreu seis meses após um surto de doença pulmonar inexplicada no sul dos EUA (Arizona, Novo México, Colorado e Utah).

• Investigações sorológicas retrospectivas sobre mortes pulmonares inexplicadas datam o primeiro caso comprovado em 1959, embora a condição seja reconhecida nas tradições médicas mais antigas dos índios Navajo como sendo associada aos ratos.

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.