Doença de Von Willebrand

Esta é a coagulopatia hereditária mais comum em humanos. Pode ser congênita ou adquirida. Foi descrita em 1926 por Erik von Willebrand em habitantes das Ilhas Aland, no Mar de Bothnia, entre Suécia e Finlândia. Foi chamada de 'pseudohemofilia', mas posteriormente passou a ser conhecida como hemofilia vascular.

Fisiopatologia

A doença de Von Willebrand (vWD) resulta da deficiência ou função anormal do fator de Von Willebrand (vWF). O vWF é uma glicoproteína multimérica codificada pelo locus genético 12p13.31¹. É produzido no endotélio e armazenado nos corpos de Weibel-Palade. Possui duas funções principais:

• Auxilia na formação do tampão plaquetário atraindo plaquetas circulantes para o local do dano.

• Ele se liga ao fator de coagulação VIII, impedindo sua eliminação do plasma.

Epidemiologia

• A prevalência é de até 1-2% na população geral em triagens não selecionadas.

• A incidência mundial é de aproximadamente 125 por milhão, sendo que entre 0,5 e 5 por milhão são gravemente afetados.

• A maioria dos pacientes apresenta doença leve.

• É mais comum nas mulheres.

• É mais grave com o tipo sanguíneo O.

Apresentação

Isto varia de acordo com a extensão da deficiência:

• Tendência a sangramento da mucosa - por exemplo, epistaxe, menorragia (considerar em mulheres sem outra causa óbvia).

• Sangramento espontâneo - por exemplo, sangramento interno ou nas articulações (apenas nos casos mais graves).

• Coágulos sanguíneos durante o parto (raro).

• Pode ocorrer morte.

Etiologia

• Hereditário - três tipos (veja abaixo).

• Adquirida - também chamada de doença de von Willebrand pseudo ou do tipo plaquetário; é frequentemente encontrada em distúrbios linfoproliferativos ou mieloproliferativos e também pode estar associada a tumores sólidos, distúrbios imunológicos e cardiovasculares, e várias outras condições - por exemplo, estenose aórtica, tumor de Wilms, hipotireoidismo².

Classificação dos tipos hereditários

Subtipos do tipo 2

Tipo 2A

• Síntese ou proteólise anormal de multimers de vWF.

• Leva a multimers pequenos na circulação; o fator VIII ainda se liga normalmente.

Tipo 2B

• Ligação espontânea de plaquetas com rápida eliminação de plaquetas e multimers grandes de vWF.

• Trombocitopenia leve.

• Ligação do Fator VIII normal ou levemente abaixo do normal.

• Desmopressina não ajudará, pois leva à agregação plaquetária indesejada.

Tipo 2M

• Baixo ou ausente ligação ao receptor nas plaquetas.

• Fator VIII se liga normalmente.

Tipo 2N

• Recessivo autossômico em vez de ligado ao X.

• Mostra resposta incompleta ao tratamento da hemofilia A.

• Os níveis de Fator VIII reduzidos para cerca de 5%, pois a vWF tem afinidade reduzida pelo fator VIII.

Investigações

Veja também separado Distúrbios Hemorrágicos artigo.

A gravidade da doença de von Willebrand varia e muitos pacientes nunca serão diagnosticados, pois seu transtorno pode nunca ser detectado. Na prática - tanto primária quanto secundária - os pacientes com formas mais graves do transtorno apresentarão sangramento anormal.

Após isso, devem ser realizados exames de sangue básicos, incluindo hemograma completo, teste de coagulação e função hepática, e os pacientes devem ser encaminhados para uma avaliação especializada e outros exames mais específicos, como níveis plasmáticos de vWF. O hematologista também poderá testar para outros distúrbios hemorrágicos que farão parte do diagnóstico diferencial.

• Exames de sangue incluindo hemograma completo, nível de fibrinogênio, contagem de plaquetas, teste de coagulação, níveis do fator IX. A contagem e a morfologia das plaquetas estão normais³.

• Níveis plasmáticos de vWF - lembre-se de que a deficiência pode ser quantitativa ou qualitativa:
  

  • Quantitative deficiency - detectado pelo teste de antígeno de vWF.

  • Qualitative deficiency - detectado por vários métodos, incluindo ensaio de ligação de glicoproteína, atividade do cofator de ristocetina, aglutinação plaquetária induzida por ristocetina⁴.

• Medida do fator VIII:
  

  • Fator VIII se liga ao vWF, que por sua vez impede a rápida degradação do fator VIII; assim, uma deficiência de vWF também pode levar à deficiência de fator VIII.

  • Na deficiência de von Willebrand do tipo 2 - os níveis de fator VIII são normais; estudos de agregação plaquetária com subendotélio são necessários.

  • Os estrogênios, vasopressina e hormônio do crescimento elevam todos os níveis.

Gravidez e doença de von Willebrand

Durante a gravidez, o nível de vWF aumenta na maioria das mulheres com tipos 1 e 2 de TMB, e o trabalho de parto e o parto geralmente ocorrem normalmente. No entanto, pacientes com doença do tipo 2B podem apresentar problemas hemorrágicos. Mulheres com TMB cujo vWF não aumenta para níveis normais durante a gravidez precisam de avaliação especializada e manejo por uma equipe multidisciplinar⁵.

Gestão

• Eduque os pacientes sobre o risco de sangramento. Forneça orientações sobre medicamentos que devem ser evitados, como anti-inflamatórios não esteroides e antiplaquetários.

• Problemas menores de sangramento, como hematomas ou um sangramento nasal breve, podem não exigir um tratamento específico.

• Os tratamentos para alcançar a homeostase na DTVH são ácido tranexâmico e desmopressina ou concentrados contendo vWF de alta pureza sozinho ou concentrados de pureza intermediária contendo fator VIII-vWF⁵.

• Ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico. Pode ser usado topicamente, como enxaguante bucal, por via oral ou intravenosa, como tratamento para sangramento leve ou administrado antes de cirurgias, sozinho ou como complemento à desmopressina ou concentrados.

• Em mulheres com menorragia, anticoncepcionais orais combinados ou sistemas intrauterinos contendo progesterona frequentemente oferecem benefícios clínicos significativos

• Desmopressina (DDAVP®) atua aumentando temporariamente os níveis de fator VIII e vWF, liberando os estoques endoteliais. É administrada por via intranasal ou parenteral⁶ .Pode ser usado para tratar complicações hemorrágicas ou profilaticamente antes de cirurgias. É ineficaz na vWD tipo 3, pois não há níveis de vWF para aumentar. Não é recomendado para vWD tipo 2B, pois pode ocorrer uma trombocitopenia transitória e a resposta terapêutica geralmente é pobre⁵.

• Como a resposta individual à desmopressina é imprevisível, todos os pacientes com DQ devem passar por um teste terapêutico de administração para avaliar sua resposta.⁷

• Transfusões de plaquetas podem ser úteis em alguns pacientes com doença refratária a outras terapias.

• Para profilaxia em cirurgias de grande porte ou para o tratamento de episódios graves de sangramento, os concentrados de fator VIII contendo vWF são o tratamento de escolha.

• Pacientes com tipo 3 de vWD e hemartroses, epistaxe severa, menorragia e outros fatores de risco de sangramento requerem profilaxia regular com concentrados de vWF (administrados 2-3 vezes por semana)⁵.

• Pacientes que possuem alloanticorpos contra o vWF precisarão de fator VIII recombinante⁸.

Triagem familiar

• Após o diagnóstico de vWD ter sido confirmado, os testes devem ser oferecidos aos parentes de primeiro grau (com ou sem histórico de sangramento positivo)⁵.