Imunodeficiência comum variável

Common variable immunodeficiency (CVID) is the most common symptomatic mais comum in adults. It is often diagnosed late when there is less scope to prevent complications. An account published by a patient and the accompanying medical view highlights important issues for better diagnosis and management.¹

O CVID é um diagnóstico abrangente que engloba um grupo de distúrbios genéticos que resultam principalmente em hipogamaglobulinemia ou falha na produção de anticorpos.²Frequentemente, defeitos genéticos específicos não podem ser identificados, ao contrário de alguns outros transtornos de imunodeficiência. Os pacientes geralmente apresentam infecções recorrentes, especialmente do trato respiratório. Doença gastrointestinal, características autoimunes e inflamatórias, além de linfoma, também são mais comuns na CVID.

As tentativas de produzir uma definição universalmente aceita de CVID têm se mostrado difíceis. A definição atual, elaborada em 1999, baseia-se em três critérios, todos os quais precisam ser atendidos:³

1. Hipogamaglobulinemia com níveis de IgG duas desvios padrão abaixo da média.

2. Respostas imunológicas à vacina prejudicadas ou isohemagglutininas ausentes.

3. Exclusão de outras causas de hipogamaglobulinemia.

Embora essa definição seja útil para auxiliar nas decisões de manejo, ela tem sido criticada pelo fato de não levar em consideração os sintomas clínicos e por levar a uma dependência excessiva da resposta às vacinas no diagnóstico da condição.

Fisiopatologia

Na CVID, como indicado pelo nome, há muitas e variadas anomalias do sistema imunológico. Para compreendê-las, é útil ter algum conhecimento de imunologia. O defeito mais comum é na formação de anticorpos, mas também existem defeitos relacionados nas respostas linfocíticas humorais e mediadas por células.

• Defective humoral responses:
  

  • Falha na diferenciação dos linfócitos B.

  • Uma variedade de defeitos a nível celular foi descrita, incluindo defeitos em moléculas de superfície, ausência de produção de IgA e IgG, taxas aumentadas de apoptose, reparo de DNA comprometido e outros.

  • Há uma deficiência de células B de memória trocadas de isotipo no sangue periférico. Isso está associado a complicações clínicas problemáticas e desfechos, como condições inflamatórias e autoimunes.

• Defective cell-mediated responses. These are complex but can be summarised as:
  

  • Sinalização de células T defeituosa.

  • Interações defeituosas entre linfócitos T e B.

O CVID é caracterizado por:

• Níveis baixos de uma ou todas as classes de imunoglobulinas.

• Falta de linfócitos B ou células plasmáticas capazes de produzir anticorpos.

• Infecções bacterianas frequentes.

No entanto, a CVID, assim como outros transtornos de imunodeficiência, é ainda mais complicada por uma infinidade de imunopatologias sistêmicas, como doenças autoimunes, doenças linfoproliferativas, malignidades e granulomas semelhantes a sarcoide.

• Existem defeitos nos sistemas imunológicos inato e adaptativo, mas a causa é desconhecida.⁴

• Genetic factors:
  

  • Um gene causador de doença para uma deficiência autossômica dominante de CVID/IgA foi encontrado no cromossomo 4q.⁵

  • 10% dos pacientes com CVID têm um parente de primeiro grau com deficiência de IgA.⁶

  • Não foi identificado um padrão claro de herança.

• Há uma possível associação com o uso de medicamentos antirreumáticos ou anticonvulsivantes.⁷⁸

• É encontrado em uma por 25.000 a 50.000 indivíduos, dependendo da etnia da população. A frequência pode ser menor em algumas populações, como as do Nordeste da Ásia.³

• Afeta homens e mulheres igualmente.⁹

• As mulheres têm mais células B de memória trocadas e tendem a ser diagnosticadas mais tarde e a viver mais.⁴

O CVID pode se apresentar em bebês, crianças pequenas, adolescentes e adultos.

• O diagnóstico geralmente é feito entre os 20 e 40 anos, mas em 20% dos casos é diagnosticado antes dos 20 anos.²

• CVID presents often with recurrent bacterial infection:
  

  • As mais comuns são sinusite, pneumonia, bronquite, otite, conjuntivite e infecção gastrointestinal.¹⁰

  • Sepse e infecções do sistema nervoso central também podem ocorrer.

  • Persistent diarrhoea and malabsorption (causing failure to thrive in children) from gastrointestinal infections. These include Giardia lamblia (the most common), salmonella, shigella and campylobacter.¹¹

• Alguns pacientes apresentam infecção por micobactérias ou fungos.

• Some present with Pneumocystis jirovecii.

• A infecção viral é incomum, embora alguns possam sofrer de infecção recorrente por herpes zoster.

• There may be associated diseases particularly:
  

  • Doenças autoimunes

  • Malignidades

  • Doença granulomatosa

  • Manifestações dermatológicas

Outras doenças que podem precisar ser excluídas são:

• Fibrose cística.

• Síndromes de cílios imóveis.

• Alergia.

• Other primary immune deficiencies including:
  

  • Deficiência seletiva de subclasses de IgG.

  • Deficiência de IgA.

  • Deficiência seletiva na resposta aos antígenos de polissacarídeos.

  • Agamaglobulinemia de Bruton.

  • Imunodeficiência combinada grave.

• Enteropatia de perda de proteínas.

• Timoma.

• Hipogamaglobulinemia transitória secundária a infecção.

É ainda necessário aumentar a conscientização sobre os transtornos primários de imunodeficiência entre os clínicos gerais para evitar diagnósticos tardios e problemas de saúde crônicos subsequentes nos pacientes.¹ Detailed investigation is complex and beyond the scope of general practice. Basic investigations may give some general clues with the history but referral for diagnosis is needed.

Geralmente, as imunoglobulinas séricas estão reduzidas. A hipogamaglobulinemia sérica é a principal descoberta presente em todos os pacientes com CVID, mas também devem ser utilizados testes de função imunológica.³É necessário realizar investigações adicionais para excluir outras causas de deficiência de anticorpos, especialmente na faixa etária acima de 50 anos. Investigações para excluir: doença linfoproliferativa de células B, doenças que causam perda de proteínas e causas iatrogênicas ou relacionadas a medicamentos. As possíveis investigações podem ser resumidas como:

• Laboratory studies:
  

  • Hemograma completo.

  • Testes de autoanticorpos.

  • Eletroforese de soro.

  • Imunoeletroforese.

  • Métodos de imunodifusão radial.

  • Métodos imunoturbidimétricos.

  • Avaliação da resposta de anticorpos.

  • Avaliação de linfócitos T e B por citometria de fluxo.

  • Medidas in vivo da função das células T avaliando respostas imunológicas localizadas na pele.

  • Outras medidas da atividade de células T.

• Imagem. Provavelmente será necessário e pode precisar ser extensa, incluindo diferentes modalidades (tomografia computadorizada, ressonância magnética) de acordo com as manifestações clínicas da doença.

• Investigações adicionais, como testes de função pulmonar, broncoscopia, testes microbiológicos e histológicos, podem ser necessárias para diagnosticar doenças associadas.

Pacientes com CVID podem apresentar:

• Bronquiectasia (particularly if presenting later), which is common.

• Autoimmune diseases occurring more often than in the general population, including:
  

  • Trombocitopenia imune

  • Doença da tireoide

  • Anemia perniciosa

  • Anemias hemolíticas

  • Neutropenias autoimunes

  • Vitiligo

  • Hepatite autoimune

  • Cirrose biliar primária

  • Gastrite atrófica

  • Estomatite aftosa

  • Doença inflamatória intestinal

• Doença granulomatosa affecting:
  

  • Pulmões

  • Baço

  • Fígado

  • Pele

  
  Doenças granulomatosas afetam 15% dos pacientes no momento da apresentação.

• Malignancy:
  

  • Os linfomas de células B ocorrem com mais frequência.

  • The risk of câncer gástrico is 50 times greater in CVID.

  • Melanomas malignos occur in CVID.

• Dermatological diseases:
  

  • Alopecia areata.

  • Granulomas cutâneos - tanto sarcoide semelhantes (não necróticos) quanto tuberculoides (necróticos).

  • Doença granulomatosa mais disseminada.

  • Increased risk of carcinomas de células escamosas e ceratose actínica.

  • Increased risk of erupção polimórfica à luz e dermatite atópica.

  
  Essas doenças dermatológicas não são marcadores da doença e a CVID deve ser considerada apenas se houver outras manifestações que possam implicar a CVID como causa (por exemplo, infecções recorrentes).

Provavelmente será necessário encaminhamento para estabelecer o diagnóstico e planejar o tratamento da doença, das diversas doenças associadas e das complicações. É uma doença incomum e complexa que exige uma abordagem multidisciplinar e a implementação de bons arranjos de cuidado compartilhado. Isso envolve compartilhar informações com os pacientes e seus médicos de família. Informações para pacientes e médicos de família sobre a doença e o manejo da doença são essenciais para um bom cuidado aos pacientes.

• Antibióticos para infecção bacteriana, geralmente infecção no peito ou nos seios nasais.

• Drenagem postural onde o bronquiectasia se desenvolveu.

• Immunoglobulin replacement therapy:
  

  • Isso pode ser administrado por via intravenosa (mais comum) ou subcutânea.

  • Os pacientes podem precisar de infusões quinzenais ao longo da vida para manter os níveis de IgG acima de 7-8 g/L (imunoglobulinas têm meia-vida de três semanas).

  • As infusões podem atrasar a progressão para bronquiectasia ao reduzir o número de infecções.

  • Eles podem melhorar a expectativa de vida e a qualidade de vida.

  • Infelizmente, as infusões não têm efeito sobre a doença autoimune ou granulomatosa que acompanha o CVID.

  • As infusões apresentam risco de transmissão de infecções transmissíveis, especialmente hepatite C.

• Corticosteroides

• Antagonistas do TNF-alfa também têm sido utilizados com certo grau de sucesso.⁷

Imunizações

• As vacinas contra sarampo, caxumba e rubéola (SCR) e varicela não são recomendadas para pacientes que recebem terapia de imunoglobulina de reposição, pois as vacinas podem ser inativadas.

• Vacinas inativadas podem ser administradas a pacientes com CVID, mas podem não ser eficazes devido à deficiência de anticorpos subjacente.

• A vacina contra a gripe é geralmente recomendada anualmente.

Existem muitas complicações potenciais devido à natureza abrangente da doença.

Isto depende da extensão dos danos pulmonares como consequência da infecção, da gravidade da doença autoimune e do desenvolvimento de uma malignidade. Os números de células B de memória trocadas também podem desempenhar um papel importante. As mulheres tendem a ser diagnosticadas mais tarde e vivem mais.