Biópsia hepática

Existem muitas causas de doenças hepáticas e às vezes é difícil diagnosticar e determinar o melhor tratamento usando testes como técnicas de imagem não invasivas ou exames de sangue. Os principais motivos para uma biópsia de fígado são:¹

• Ajudar a esclarecer o diagnóstico.

• Determine a gravidade do dano hepático ou o grau do tumor.

• Ajude a prever o prognóstico de uma pessoa com diagnóstico conhecido.

• Informar as decisões de tratamento.

• Monitorar a progressão da doença ou a resposta ao tratamento.

• Obtenha tecido hepático para avaliação não histológica (por exemplo, microbiologia, bioquímica).

• Apoiar a pesquisa.

Métodos de biópsia hepática¹

Existem vários métodos para obter uma biópsia de fígado, incluindo:

Biópsia de fígado percutânea

• Biópsia de fígado transtorácica (transparietal) e subcostal:
  

  • As margens do fígado geralmente são visualizadas por ultrassom.

  • As biópsias guiadas são consideradas mais seguras e precisas.

  • Eles geralmente são guiados por ultrassom ou tomografia computadorizada.

• Biopsia de fígado entupida:
  

  • Este é um método alternativo para obter tecido hepático em pacientes com coagulação comprometida, onde a biópsia transjugular não está disponível.

  • No final do procedimento, o trajeto de punção é fechado com uma suspensão de Gelfoam® para reduzir o risco de sangramento e vazamento de bile.²

Biopsia hepática transvenosa

• Para pacientes com distúrbios de coagulação, a biópsia hepática percutânea geralmente é evitada devido ao risco de hemorragia.

• Transjugular: a veia jugular interna é cannulada do lado direito e nas veias hepáticas, e a posição é verificada por injeção de meio de contraste.

• A biópsia hepática transjugular é uma técnica segura e bem tolerada.³

• Transfemoral: às vezes, uma abordagem transjugular não é possível e uma rota transfemoral pode ser usada em seu lugar.

Biópsia hepática guiada por ultrassom endoscópico (EUS-LB)

• O EUS-LB fornece uma imagem de alta resolução de ambos os lobos do fígado e uma agulha de biópsia pode ser direcionada com segurança para o fígado.

• O EUS-LB produz amostras pelo menos comparáveis a, e em alguns casos melhores do que, biópsias percutâneas ou transjugulares.⁴

• Regiões do fígado amplamente separadas podem ser facilmente amostradas com esta técnica.

• O rendimento diagnóstico das biópsias guiadas por EUS depende do local, tamanho e características dos tecidos-alvo, bem como de fatores técnicos e procedimentais (tipo de agulha, técnica de biópsia e processamento do material).⁵

Biópsia hepática laparoscópica

• Isso é frequentemente usado para biópsia de lesões encontradas incidentalmente durante cirurgias laparoscópicas de rotina.

• Também tem sido utilizado em centros onde o acesso à biópsia hepática transjugular não está disponível, para pacientes com parâmetros de coagulação anormais e também em pacientes que apresentam uma combinação de lesão hepática focal e coagulopatia, onde um diagnóstico histológico é essencial para o manejo do paciente.

• Hepatite aguda:
  

  • A biópsia do fígado geralmente não é necessária.

  • A histologia é importante na avaliação dos pacientes que se beneficiarão do tratamento e na resposta a ele.

• Infecção viral por hepatite C:
  

  • A biópsia é atualmente o único método confiável para avaliar o grau de fibrose e excluir outras causas de dano hepático.

  • Pode ser utilizado para fornecer uma avaliação histológica da gravidade da inflamação hepática, potencial progressão da fibrose e a presença ou ausência de cirrose (os testes de função hepática correlacionam-se pouco com os escores necro-inflamatórios e de fibrose encontrados na biópsia de fígado).

• Infecção viral por hepatite B:
  

  • A biópsia de fígado pode ajudar a identificar outras causas de doenças hepáticas e pode ser usada para avaliar a gravidade da fibrose e inflamação.

• Genetic haemochromatosis:
  

  • A biópsia de fígado é indicada para definir ou excluir a presença de cirrose, nos casos em que os testes bioquímicos e genéticos não fornecem um diagnóstico claro e onde outras causas de doença hepática precisam ser excluídas.

• Infecções e febre de origem desconhecida (FOU):

  • Ocasionalmente, a histologia e o cultivo de material de biópsia podem ajudar no diagnóstico de infecções como a tuberculose.

• Cirrose: embora a biópsia hepática guiada por ultrassom seja o padrão-ouro para o diagnóstico de cirrose hepática, sua invasividade e o viés de amostragem limitam seu uso.⁶

• Cirrose biliar primária:
  

  • Frequentemente, não é necessário realizar uma biópsia hepática para fazer o diagnóstico de cirrose biliar primária.

  • A presença ou ausência de cirrose tem importância prognóstica limitada.

• Colangite esclerosante primária:
  

  • Histologia hepática pode ser necessária para fazer o diagnóstico de colangite esclerosante primária de pequenos ductos.

• Doença hepática alcoólica:
  

  • A biópsia de fígado pode ser útil para determinar o grau de dano hepático, estimar a reversibilidade e definir outros fatores contributivos.

• Hepatite autoimune:
  

  • A biópsia hepática é geralmente indicada tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento de pacientes com hepatite autoimune.

• Doença hepática não alcoólica:
  

  • Atualmente, não é possível diferenciar a esteatose hepática da esteato-hepatite não alcoólica (NASH) sem histologia hepática.

• Funções hepáticas anormais de causa desconhecida:
  

  • Isso deve ser considerado no contexto da situação clínica e de outras investigações de rotina.

  • Naqueles sem um diagnóstico específico após exames de imagem e sorologia, a histologia pode ser importante para o diagnóstico e indicação de um tratamento específico.

• Lesões focais no fígado:
  

  • Normalmente desnecessário com as técnicas de imagem modernas.

  • Existe um risco de disseminação de tumores ao longo do trajeto da biópsia, mas o grau de risco atualmente é desconhecido.

  • A histologia hepática é útil quando a natureza da lesão é desconhecida após a imagem.

• Após transplante de fígado:⁷
  

  • O uso de biópsia hepática após transplante de fígado está aumentando.

  • Há uma ampla variedade de complicações encontradas no período precoce e tardio após o transplante, e essas contribuem para uma morbidade e mortalidade significativas. Distinguir entre essas complicações muitas vezes requer a interpretação de biópsias do enxerto.

  • A biópsia do fígado é útil no diagnóstico de infecção por citomegalovírus invasiva e na avaliação de rejeição e doença recorrente. A histologia é o padrão-ouro para o diagnóstico de rejeição.

  • A histologia do fígado pode ser necessária para determinar a causa das anormalidades nos testes hepáticos após o transplante de fígado.

• Parâmetros hematológicos Em muitos pacientes com doença hepática, os valores estão anormais, com distúrbios tanto na fibrinólise quanto na coagulação. Recomenda-se que, para biópsias não lesivas em pacientes com doença hepática, seja utilizada uma via transvenosa se o índice internacional normalizado (INR) estiver acima de 1,4. Para biópsias percutâneas lesivas, o INR deve estar abaixo de 2,0. Não há evidências de que o plasma fresco congelado seja eficaz na redução de sangramentos e, portanto, não é recomendado.

• Obstrução biliar extrahepática: riscos de peritonite biliar, choque séptico e morte. Com as técnicas de imagem atuais (especificamente, colangiopancreatografia por ressonância magnética e pancreatografia retrógrada endoscópica), a biópsia hepática deve ser realizada para obstrução biliar apenas quando houver dúvida sobre o diagnóstico e o benefício para o paciente superar o risco.

• Colangite bacteriana: o risco de induzir peritonite e choque séptico após biópsia hepática tornou a colangite uma contraindicação relativa. Bacteremia após biópsia percutânea de um fígado não infectado ocorre em até 14% das biópsias.

• Ascite: A biópsia percutânea do fígado na presença de ascite de grande volume é considerada uma contraindicação. No entanto, se uma biópsia do fígado for clinicamente indicada em um paciente com ascite de grande volume, uma biópsia percutânea guiada por imagem após paracentese total ou uma biópsia transjugular podem ser consideradas.

• Amiloidose: se a amiloidose for fortemente suspeita, o diagnóstico deve ser feito por biópsia de gordura subcutânea ou retal, pois a maioria dos casos de amiloide são sistêmicos. No entanto, se a suspeita for baixa e na hepatomegalia de etiologia incerta, uma biópsia hepática pode ser justificada. Recomenda-se a via transjugular.

• Obesidade: pode ser difícil identificar o fígado pela percussão. A biópsia deve ser realizada sob orientação de ultrassom e, em muitos casos, a via transjugular pode ser preferível.

• Gravidez: A histologia hepática é raramente necessária durante a gravidez, mas pode ser útil no diagnóstico de novas alterações hepáticas. Os benefícios da biópsia precisam ser equilibrados com os riscos para a mãe e o bebê.

• Lesões focais com elemento cístico: podem se comunicar com várias estruturas, incluindo a árvore biliar, aumentando o risco de peritonite biliar após a biópsia. A aspiração por agulha fina diagnóstica pode ser usada para avaliar essas lesões. A relação risco/benefício dependerá das características da lesão.

• Paciente não cooperativo: os pacientes podem não conseguir cooperar por várias razões, incluindo ansiedade. Para a ansiedade, a sedação com midazolam pode ser considerada, sem risco aumentado. A anestesia geral pode ser utilizada quando os riscos forem justificados.

Riscos de biópsia hepática percutânea incluem sangramento, perfuração de órgãos, sepse e morte.

Complicações são incomuns, mas pode haver alguma dor ou desconforto leves na área da biópsia. Em um pequeno número de casos, há um pequeno sangramento que logo para.

O sangramento ocorre em até 10%, com sangramento maior em menos de 2%. Os fatores de risco para sangramento após biópsia percutânea incluem idade avançada, comorbidades, indicação para biópsia e coagulação. Há poucas evidências conclusivas de que o status do operador e o número de passagens afetem significativamente o risco de sangramento.

Ocasionalmente, é possível que a bile vaze do fígado internamente. Existe um pequeno risco de que a ferida pequena fique infectada após a biópsia.

A mortalidade associada à biópsia é inferior a 1 em 1000.

Após uma biópsia, os pacientes devem procurar aconselhamento médico quando:

• O sangramento ocorre no local da biópsia.

• O local da biópsia fica vermelho, inflamado ou inchado.

• Uma febre alta se desenvolve.

• O local da biópsia ainda está dolorido após alguns dias e os analgésicos não ajudam.