Esofagite eosinofílica

Esofagite eosinofílica (EO) - também abreviada como EoE em publicações americanas - é uma doença caracterizada por sintomas esofágicos e infiltração de eosinófilos no epitélio esofágico. Originalmente considerada um tipo de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), sua falha em muitos (mas não todos) pacientes em responder a inibidores da bomba de prótons (IBPs) e o reconhecimento da infiltração eosinofílica na biópsia eventualmente levaram a EO a ser classificada como uma doença por si só.

Epidemiologia da esofagite eosinofílica¹

A esofagite eosinofílica (EE) é uma causa cada vez mais comum de disfagia tanto em crianças quanto em adultos, além de ser uma das doenças esofágicas mais prevalentes, com um impacto significativo na saúde física e na qualidade de vida.

A esofagite eosinofílica é mais comum em homens do que em mulheres e em pessoas de origem étnica branca em comparação com outros grupos étnicos.

Ter um parente de primeiro grau afetado aumenta o risco de esofagite eosinofílica.

A incidência aumenta durante a adolescência e atinge o pico no início da idade adulta.

A esofagite eosinofílica é caracterizada por sintomas de disfagia e/ou impactação alimentar em adultos, e problemas de alimentação, falha no crescimento, dor abdominal e/ou vômito em crianças.

Há variação sazonal nos sintomas de esofagite eosinofílica em muitos pacientes, que parece estar associada a contagens mais altas de pólen.

OE tende a ser um diagnóstico tardio e muitas vezes é confundido com DRGE nos estágios iniciais. Pode ser apenas quando a disfagia ou obstrução por bolo alimentar se desenvolve que investigações apropriadas são realizadas e o verdadeiro diagnóstico é revelado.

Um histórico pessoal de alergia é comum, incluindo:

• Asma.

• Síndrome de alergia oral.

• Rinoconjuntivite.

As causas conhecidas de eosinofilia tecidual precisam ser excluídas. Estas incluem:

• DRGE.

• Infecções.

• Malignidade.

• Doenças vasculares do colágeno.

• Hipersensibilidade.

• Doença inflamatória intestinal.

A histologia esofágica mostra uma contagem máxima de eosinófilos de ≥15 eosinófilos/campo de alta potência (ou ≥15 eosinófilos/0,3 mm² ou >60 eosinófilos/mm², na ausência de outras causas de eosinofilia esofágica.

Endoscopia e biópsia para excluir esofagite eosinofílica devem ser realizadas em crianças com sintomas típicos de doença do refluxo gastroesofágico refratários ao tratamento com inibidores da bomba de prótons.

Endoscopia e biópsias para excluir esofagite eosinofílica em pacientes adultos com sintomas típicos de doença do refluxo gastroesofágico refratários a inibidores da bomba de prótons geralmente não são indicadas, dada a baixa prevalência de esofagite eosinofílica nesses pacientes, na ausência de características clínicas associadas à esofagite eosinofílica (por exemplo, disfagia ou atopia).

Para um diagnóstico preciso de esofagite eosinofílica, os inibidores da bomba de prótons devem ser suspensos por pelo menos 3 semanas antes da endoscopia e biópsia.

Anormalidades endoscópicas do esôfago podem incluir:

• Padrão vascular diminuído.

• Pregas mucosas.

• Mucosa espessa.

• Exsudatos.

• Estreitamentos.

• Anéis - como na imagem abaixo.

• Edema laríngeo, nódulos nas cordas vocais, obliteração ventricular laríngea.

Esôfago em anel múltiplo

Por Samir (trabalho próprio) via Wikimedia Commons

Todos os adultos que se submetem a endoscopia devem ter biópsias esofágicas realizadas se apresentarem sinais endoscópicos associados à esofagite eosinofílica, ou sintomas de disfagia ou obstrução por bolo alimentar, com um esôfago de aparência normal. Todas as crianças que se submetem a endoscopia para sintomas gastrointestinais superiores devem ter biópsias esofágicas realizadas para diagnosticar esofagite eosinofílica.

Anormalidades histológicas podem incluir:

• Papilas anormalmente longas.

• Lâmina própria fibrosa.

• Microabscessos.

• Grânulos eosinofílicos.

• Aumento da proteína básica principal extracelular (MBP).

O teste fisiológico esofágico deve ser considerado em pacientes com esofagite eosinofílica que apresentam disfagia persistente, apesar da remissão histológica e da ausência de doença fibroestenótica na endoscopia.

Outros testes podem ser necessários para excluir outras causas de eosinofilia tecidual, dependendo da apresentação clínica.

Diagnosticar e tratar a esofagite eosinofílica de forma eficaz no início de sua história natural pode prevenir complicações a longo prazo de fibrose e estenoses que exigem intervenção endoscópica subsequente.

Em pacientes com obstrução por bolo alimentar, é recomendada a referência urgente para gastroenterologia e uma endoscopia na próxima lista disponível de endoscopia, ou como uma emergência imediata, dependendo da apresentação clínica.

Após o início da terapia (tratamento dietético ou farmacológico), recomenda-se a realização de endoscopia com biópsia durante o tratamento para avaliar a resposta, pois os sintomas podem não corresponder sempre à atividade histológica.

Tratamento dietético:

• Dietas elementares exclusivas têm um papel limitado na esofagite eosinofílica, com alta eficácia, mas baixas taxas de adesão, e devem ser reservadas para pacientes refratários a outros tratamentos.

• Dietas de eliminação são eficazes em alcançar a remissão clínico-histológica tanto em adultos quanto em pacientes pediátricos com esofagite eosinofílica.

• Uma dieta de eliminação de seis alimentos resulta em taxas de remissão histológica mais altas do que dietas de eliminação de dois ou quatro alimentos, mas está associada a menor adesão e a um número aumentado de endoscopias.

• Ao iniciar uma terapia de restrição alimentar para esofagite eosinofílica, é fortemente recomendado o apoio de um nutricionista experiente durante todo o processo de eliminação e reintrodução.

• Testes de alergia a alimentos (por exemplo, teste de puntura cutânea, IgE específica e teste de contato) não são recomendados para escolher o tipo de terapia de restrição dietética para esofagite eosinofílica.

Combinar dietas de eliminação com tratamento farmacológico não é rotineiramente recomendado, mas pode ser considerado em casos de falha no tratamento medicamentoso.

Tratamento farmacológico:

• A terapia com inibidores da bomba de prótons é eficaz em induzir remissão histológica e clínica em pacientes com esofagite eosinofílica. A terapia com inibidores da bomba de prótons deve ser administrada duas vezes ao dia por pelo menos 8–12 semanas antes da avaliação da resposta histológica, enquanto em tratamento. Em pacientes que alcançam resposta histológica, a terapia com inibidores da bomba de prótons parece eficaz em manter a remissão.

• Os esteroides tópicos são eficazes para induzir a remissão histológica e clínica na esofagite eosinofílica. A recaída clínica e histológica é alta após a retirada do tratamento com esteroides tópicos, e após revisão clínica, o tratamento de manutenção deve ser recomendado. Esteroides sistêmicos não são recomendados na esofagite eosinofílica.

• Os seguintes não são recomendados:

  • Imunomoduladores (por exemplo, azatioprina, 6-mercaptopurina).

  • Terapias com anticorpos monoclonais, como terapias anti-fator de necrose tumoral (TNF) e anti-integrina.

  • Cromoglicato de sódio, montelucaste e anti-histamínicos não são recomendados no manejo da esofagite eosinofílica, mas podem ter um papel em doenças atópicas concomitantes.

• Novos biológicos usados em outras condições alérgicas (como dupilumabe, cendakimabe e benralizumabe) têm mostrado potencial no tratamento da esofagite eosinofílica.

Se os sintomas retornarem durante o tratamento, a endoscopia deve ser repetida para avaliação e para obter mais histologia.

Pacientes com esofagite eosinofílica refratária ao tratamento e/ou com doença atópica concomitante significativa devem ser geridos conjuntamente por um gastroenterologista e um alergologista especialista para otimizar o tratamento.

Manipulação dietética

A manipulação dietética é um tratamento não farmacológico que pode ser eficaz tanto em crianças quanto em adultos. Existem três abordagens principais:

• Dieta elementar: isso envolve tomar uma mistura de aminoácidos por seis semanas. A mistura é frequentemente considerada desagradável e a adesão é muitas vezes baixa, mas uma melhora considerável nos sintomas e no quadro histológico foi observada.

• Exclusão de seis grupos alimentares.

• Exclusão de alimentos com base em testes de alérgenos.

É essencial envolver um nutricionista e, às vezes, um alergologista se for tentada a manipulação dietética.

Esteroides tópicos³

Este é o tratamento médico de primeira linha em adultos e crianças. O inalador de dose medida de fluticasona é geralmente utilizado. O inalador é pulverizado na boca sem inalar e engolido a seco. Os pacientes devem ser aconselhados a não comer alimentos ou beber líquidos por meia hora após uma dose. A solução oral de budesonida é uma alternativa, misturada com sucralose, xarope de chocolate ou mel. O tratamento é eficaz em promover a remissão histológica, mas uma revisão sistemática sugeriu que isso nem sempre resulta em melhora sintomatológica. Apenas 1% do esteroide é absorvido, então efeitos colaterais sistêmicos são raros. No entanto, candidíase oral ou esofágica são efeitos colaterais comuns.

Comprimidos de budesonida orodispersíveis
O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) publicou novas Diretrizes de Avaliação de Tecnologia,⁴ recomendando budesonida como um comprimido orodispersível (ODT) como uma opção para induzir a remissão da esofagite eosinofílica em adultos.

Tratamento endoscópico¹

A dilatação endoscópica é eficaz na melhoria dos sintomas em pacientes com doença fibroestenótica devido à esofagite eosinofílica. A dilatação endoscópica é segura em pacientes com esofagite eosinofílica e pode ser realizada usando dilatadores de balão ou bougie.

Estenose

Se não tratada, a esofagite eosinofílica tem uma probabilidade progressivamente maior de resultar em doença de estenose. Cerca de 10% dos pacientes parecem sofrer de estenoses.

Obstrução aguda por bolo alimentar

• Isso requer atendimento imediato em um departamento de emergência. Nenhuma terapia específica é eficaz, exceto a realização de uma endoscopia para remover o bolo alimentar. Isso pode envolver a extração do bolo ou empurrá-lo para o estômago.

• Empurrar o bolo alimentar para o estômago deve ser feito apenas de forma suave e onde houver um lúmen disponível para permitir a passagem do bolo e do endoscópio. Existe um risco de perfuração com esta manobra, mas isso raramente foi relatado.

Perfuração espontânea

• A esofagite eosinofílica é agora a doença mais comum subjacente à perfuração espontânea do esôfago. Tal perfuração é principalmente apenas ar e fluido passando por uma parede muscular desgastada, não alimentos ou materiais sólidos saindo do lúmen do esôfago.

• O tamanho da perfuração é geralmente pequeno e o caráter da perfuração consiste em múltiplos pontos localizados de interrupção mural.

• Uma vez diagnosticado por radiologia de contraste, a terapia usual é stent, antibióticos e alimentação intravenosa até que os sinais de inflamação mediastinal tenham diminuído.

• A ressecção ou reparo cirúrgico de tais perfurações raramente foi relatado.

OE é uma doença crônica que causa inflamação do esôfago. A condição geralmente é diagnosticada vários anos após o início.

A terapia farmacológica de manutenção contínua e/ou a manipulação dietética ajudam a reduzir complicações, especialmente em pacientes com histórico de impactação alimentar, disfagia ou estenose esofágica.

A manutenção é também particularmente importante em pacientes com histórico de recaída histológica e/ou sintomática rápida após a interrupção do tratamento inicial.