Úlceras venosas nas pernas

Aparência de úlceras venosas nas pernas

As úlceras venosas são geralmente grandes, superficiais, indolores e situadas ao redor dos maléolos medial ou lateral. Elas estão associadas a outros sinais de hipertensão venosa, como varizes, eczema varicoso, pigmentação por hemossiderina, atrofia branca e flare venoso. O edema da perna inferior pode estar presente e a estase venosa crônica pode levar à hiperplasia verrucosa da pele ou ao espessamento dos tecidos subcutâneos.

Úlceras venosas são causadas por válvulas incompetentes nas veias da perna inferior, especialmente nos perfurantes. Essas válvulas incompetentes fazem com que o sangue seja expelido para as veias superficiais, quando os músculos da panturrilha se contraem, em vez de subir em direção ao coração.

A dilatação das veias superficiais ocorre (varicosidades) e a subsequente elevação da pressão venosa resulta em edema, eczema venoso e ulceração. As válvulas também podem ser danificadas devido à hipertensão venosa que ocorre em mulheres grávidas e pode haver ausência congênita de válvulas.

Úlcera venosa na perna pré-cirúrgica

© Nini00, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

A prevalência pontual de úlceras venosas abertas nas pernas no Reino Unido é de cerca de 3 casos por 1.000 pessoas, e muitas pessoas experimentam episódios recorrentes de ulceração prolongada.¹

A prevalência aumenta com a idade e atinge 20 por 1.000 no grupo etário acima de 80 anos. Não há predileção socioeconômica, mas as úlceras demoram mais para cicatrizar em grupos socioeconômicos mais baixos.²

Isso pode ser devido a dificuldades no acesso a tratamentos baseados em evidências, como avaliação por Doppler e terapia de compressão.³

O diagnóstico é geralmente feito clinicamente. Uma úlcera na perna é definida como a perda de pele abaixo do joelho na perna ou no pé, que leva mais de duas semanas para cicatrizar.

História

A história a seguir pode sugerir ulceração venosa:

• Veias varicosas preexistentes.

• Trombose venosa profunda.

• Flebite.

• Fratura, trauma ou cirurgia anterior.

• Histórico familiar de doença venosa.

• Sintomas de insuficiência venosa - por exemplo, dores ou sensação de peso nas pernas, dor, coceira, inchaço, ruptura da superfície da pele, pigmentação, eczema.

Características na história que sugerem uma causa não venosa incluem:

• Histórico familiar de úlceras não venosas.

• Histórico de: doença cardíaca, derrame, ataque isquêmico transitório.

• Diabetes mellitus.

• Doença arterial periférica ou claudicação intermitente.

• Tabagismo.

• Artrite reumatoide.

Exame

80% de todas as úlceras nas pernas são úlceras venosas e uma úlcera grande, superficial e relativamente indolor, com uma base granulante irregular na região 'gaiter' da perna (entre o joelho e o tornozelo) é provavelmente de origem venosa.⁵ Pode haver dermatite de estase circundante.

O exame pode ajudar a descartar uma série de diagnósticos diferenciais, conforme segue:

• Úlcera arterial - procure por pulsos reduzidos no pé e tornozelo e possivelmente na artéria femoral. Essas úlceras ocorrem mais comumente em áreas de suprimento sanguíneo deficiente (por exemplo, a ponta dos dedos dos pés ou sobre a tíbia) e são tipicamente dolorosas e profundas. Outras evidências de suprimento sanguíneo deficiente podem incluir cianose periférica e claudicação.

• Úlcera neuropática - isso é indolor e profundo, muitas vezes com hiperqueratose sobreposta. Ocorre em locais de perda de suprimento nervoso e trauma recorrente, ou seja, o calcanhar e as cabeças dos metatarsos.

• Malignidade - úlceras malignas nesta área são raras, mas a possibilidade não deve ser ignorada. Fique atento a uma úlcera com borda enrolada e evertida. Se ocorrer ulceração na área de tecido cicatricial, deve-se considerar a úlcera de Marjolin.⁶ Úlceras venosas crônicas podem se tornar malignas, portanto, qualquer úlcera que não cicatrize deve ser encaminhada para biópsia.

• Úlcera reumatoide - estas se parecem um pouco com úlceras arteriais e são úlceras afiadas, profundas, bem delimitadas, com uma aparência perfurada. Elas ocorrem tipicamente no dorso do pé e na panturrilha e podem ser lentas para cicatrizar. Úlceras venosas também ocorrem em pacientes reumáticos, então a diferenciação pode ser difícil. No entanto, vale a pena encaminhar úlceras reumáticas suspeitas a um reumatologista, pois tais úlceras frequentemente respondem bem a um medicamento antirreumático modificador da doença (DMARD).

Pela própria natureza da epidemiologia, o paciente pode ser idoso, frágil e com mobilidade reduzida, de modo que as investigações nessas circunstâncias podem ser limitadas. Recomenda-se que os clínicos de cuidados primários entrem em contato com os serviços comunitários locais para verificar o que está disponível. Enfermeiros qualificados podem ser capazes de realizar pelo menos algumas dessas investigações na comunidade.

• Medição do índice tornozelo-braquial (ITB) usando Doppler - isso é para excluir uma úlcera arterial.⁷ Um manguito de pressão arterial é aplicado no músculo da panturrilha, logo acima do tornozelo. Uma sonda de ultrassom Doppler é colocada sobre a artéria dorsal do pé. A pressão máxima do manguito na qual um pulso pode ser ouvido é então registrada. O valor é então expresso como uma razão do pulso sistólico medido na artéria braquial. Um índice de 0,80 ou menos sugere doença arterial periférica significativa. Nesses casos, a Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) recomenda encaminhamento a um especialista vascular.

• Medição da área de superfície - isso dá uma indicação da taxa de cicatrização ou falha em progredir.

• Swabs para microbiologia - isso é necessário apenas se houver sinais clínicos de infecção, como celulite.

• Teste de contato - se houver dermatite associada, pacientes com úlcera crônica devem ser encaminhados para testes de contato usando o que é conhecido como 'série de úlcera de perna'. Este é um grupo que contém o tipo de alérgenos aos quais um paciente com úlcera de perna estaria exposto - por exemplo, produtos químicos contidos em curativos para úlcera de perna.

• Biópsia - se a úlcera tiver uma aparência atípica ou não cicatrizar após doze semanas de tratamento ativo.

• Outros exames - se uma causa alternativa ou adicional para a úlcera for suspeitada, considere outros testes como FBC, ESR, CRP, albumina, HbA1c, triagem de autoanticorpos e triagem de coagulação e hemoglobinopatia.

O tratamento de primeira linha para úlceras venosas nas pernas é a terapia de compressão, mas uma ampla gama de curativos e tratamentos tópicos também é utilizada.¹

• Compressão graduada:

  • Antes de tentar este tratamento, diabetes, neuropatia e doença arterial periférica devem ser excluídos e o inchaço pré-existente deve ser controlado por repouso na cama ou elevação.

  • O tratamento envolve a aplicação de bandagens na perna, maximizando a pressão no tornozelo e na área da caneleira e reduzindo a pressão à medida que se sobe pela perna. Isso ajuda a controlar ou reverter a insuficiência venosa.

  • Existem muitas opções disponíveis em termos de tipos de curativos, número de camadas e se deve usar bandagens elásticas ou não elásticas. Para úlceras venosas não complicadas, pode-se usar um curativo elástico de múltiplas camadas (almofada de lã, curativo para manter a almofada no lugar, bandagem elástica e cobertura externa). Esta abordagem foi confirmada por uma revisão Cochrane. Esta revisão também descobriu que o curativo de quatro camadas promoveu uma cicatrização mais rápida do que a bandagem de curta extensão.⁸

  • Uma revisão Cochrane encontrou evidências de um estudo que as meias de compressão reduzem as taxas de reulceração de úlceras venosas em comparação com a ausência de compressão. Resultados de um estudo sugeriram que a recorrência é menor em meias de alta compressão do que em meias de compressão média em três anos, enquanto outro estudo não encontrou diferença em 5 anos. As taxas de intolerância dos pacientes às meias de compressão foram altas. Não houve evidências suficientes para auxiliar na seleção de diferentes tipos, marcas ou comprimentos de meias de compressão.⁹

• Desbridamento e limpeza - o tecido necrosado aderente deve ser desbridado e qualquer pus retido deve ser liberado. Uma revisão Cochrane encontrou apenas evidências limitadas para sugerir que desbridar ativamente uma úlcera venosa na perna tem um impacto clinicamente significativo na cicatrização.¹⁰

• Curativo - o tratamento de escolha para a maioria das úlceras vasculares é um curativo hidrocoloide oclusivo que permite a migração de células epiteliais e o influxo de leucócitos e umidade. Uma revisão Cochrane descobriu que os curativos de alginato eram igualmente eficazes.¹¹ O fator de crescimento tópico também tem sido usado para promover a cicatrização.

• Antibióticos não são indicados para úlceras não infectadas.¹² Para infecção de úlcera na perna, o NICE recomenda (veja a diretriz para mais detalhes):¹³

  • Primeira escolha de antibiótico oral: flucloxacilina. Alternativas: doxiciclina, claritromicina ou eritromicina (na gravidez).

  • Segunda escolha (orientada pela microbiologia quando disponível) co-amoxiclav ou co-trimoxazol.

  • Se estiver gravemente doente, antibióticos intravenosos no hospital.

• Pentoxifilina - isto é recomendado em uma dose de 400 mg tds para o tratamento de úlceras venosas crônicas. Uma úlcera é considerada crônica se não responder ao tratamento de primeira linha após quatro semanas. Deve ser administrado por seis meses. Acredita-se que melhore a circulação microvascular.

• Esteroides tópicos - um esteroide de potência moderada (por exemplo, clobetasol) pode ser útil no tratamento da dermatite venosa (estase) circundante. Dermatite persistente que não responde ao tratamento sugere uma alergia iatrogenicamente induzida e é uma indicação para teste de contato.

• Aspirina - uma revisão Cochrane não conseguiu encontrar evidências suficientes para chegar a uma conclusão sobre os riscos e benefícios da aspirina como um complemento à bandagem de compressão. Mais pesquisas são necessárias.¹⁴

• Ultrassom terapêutico: é incerto se o ultrassom terapêutico (seja de alta ou baixa frequência) melhora a cicatrização de úlceras venosas nas pernas.¹⁵

Encaminhamento é indicado nas seguintes situações:

• Após falha em responder a duas semanas de tratamento de cuidados primários.

• Diabetes mellitus.

• Doença arterial periférica (ABPI <0.8).

• Úlcera reumatoide.

• Suspeita de malignidade.

• Distribuição atípica de úlceras.

• Dermatite resistente a esteroides tópicos.

• Pacientes que podem se beneficiar de cirurgia venosa ou enxerto de pele.

• Falha em progredir (especialmente em pacientes com comorbidades significativas).¹⁶

Terapia de oxigênio hiperbárico

Uma revisão sistemática encontrou evidências sugerindo que a terapia com oxigênio hiperbárico não afeta significativamente a cicatrização completa de úlceras venosas nas pernas. Houve um benefício estatisticamente significativo em termos de redução do tamanho da úlcera, embora, na ausência de cicatrização da úlcera, a significância clínica disso não pudesse ser estabelecida.¹⁷

Granulox®.¹⁸

Foram apresentadas evidências de estudos RCT e observacionais para apoiar o uso deste spray, com evidências adicionais fornecidas a partir de dados de séries de casos. Em ambos os RCTs, o desfecho primário foi alcançado e não foram relatados eventos adversos relacionados ao tratamento. No entanto, as limitações em torno dos estudos devem ser reconhecidas, particularmente as potenciais fraquezas metodológicas nos estudos observacionais. A avaliação econômica apresentada fornece evidências de que o Granulox® provavelmente será eficaz e gerará economia de recursos.

Cirurgia venosa

Isso é indicado nas seguintes situações:¹⁹

• O paciente está apto para a cirurgia (anestesia local, se necessário).

• Há mobilidade suficiente para ativar a bomba muscular da panturrilha.

• O paciente está preparado para ir ao hospital para investigação e cirurgia.

• A obesidade está controlada (índice de massa corporal <30).

• Incompetência venosa superficial: sem incompetência venosa profunda na imagem duplex, ou incompetência venosa superficial predominante nas pressões venosas ambulatoriais com oclusão por torniquete das veias superficiais.

Enxerto de pele

O enxerto de pele beliscada pode ser indicado em pacientes com áreas extensas de ulceração. Isso tem sido feito com sucesso por enfermeiros na comunidade que foram treinados na técnica.¹⁹ No entanto, uma revisão Cochrane descobriu que são necessárias mais evidências para apoiar o uso de enxertos de pele, exceto a pele artificial bilaminar, que foi apoiada por evidências. Os ensaios mostraram que os enxertos de pele bilaminares foram eficazes quando combinados com bandagens de compressão.²⁰

Para úlceras complicadas, a derme artificial combinada com um enxerto de pele fina tem mostrado resultados promissores.²¹

Um enxerto de pele picada também foi desenvolvido, sendo mais rápido que o método de pele pinçada e podendo produzir melhores resultados estéticos.²²

Há uma grande variação nas taxas publicadas de cicatrização e recorrência de úlceras venosas nas pernas:

• As taxas de cicatrização em seis meses foram relatadas como 45% para aqueles tratados na comunidade (cerca de 80% das pessoas com úlceras venosas nas pernas) e 70% para aqueles tratados em clínicas especializadas.

• As taxas de recorrência em doze meses variam entre 26–69%.

• Em uma análise de coorte retrospectiva de 505 pessoas em um grande banco de dados de cuidados primários do Reino Unido de registros médicos eletrônicos, 53% de todas as úlceras venosas nas pernas cicatrizaram dentro de 12 meses, com um tempo médio de cicatrização de 3 meses.

• Ciclos repetidos de ulceração, cicatrização e recorrência são comuns.

Fatores de mau prognóstico incluem:

• Duração da ferida superior a 1 ano (a taxa de recorrência nessas úlceras é superior a 70%).

• Feridas maiores.

• História do tratamento cirúrgico de varizes.

• Índice de pressão tornozelo-braquial (IPTB) inferior a 0,8.

• Bomba muscular da panturrilha comprometida (reduz as taxas de cicatrização de úlceras).

• Fibrina em mais de 50% da superfície da ferida.

• Grupo socioeconômico mais baixo.

• Pouca adesão ao tratamento e às orientações de estilo de vida.

Prevenção primária da insuficiência venosa

Fornecer conselhos para:

• Mantenha-se móvel com caminhadas regulares.

• Eleve as pernas quando estiver imóvel.

• Evite traumas e use calçados adequados (bem ajustados).

• Use um emoliente com frequência e evite produtos que possam conter agentes sensibilizantes identificados (como lanolina e conservantes).

• Adote um estilo de vida saudável, incluindo perder peso se estiver acima do peso ou obeso, comer uma dieta equilibrada (a desnutrição prejudica a cicatrização de úlceras), consumir álcool dentro dos limites recomendados e não fumar.

• Use meias de compressão quando houver sinais iniciais de insuficiência venosa (por exemplo, dermatite de estase) para prevenir o desenvolvimento de úlceras.

Prevenção secundária de uma úlcera recorrente

• Meias de compressão corretamente ajustadas devem ser usadas por cinco anos após uma úlcera.

• Comorbidades subjacentes - por exemplo, diabetes, artrite reumatoide - devem ser geridas adequadamente.

• A cirurgia vascular deve ser considerada se o paciente atender aos critérios (veja acima).