Doença ungueal psoriática

A doença ungueal psoriática é mais comum em pacientes que têm artrite psoriática, sendo um forte indicador para o desenvolvimento de artrite psoriática.¹ A psoríase ungueal ocasionalmente ocorre na ausência de qualquer psoríase cutânea. A doença psoriática das unhas pode ser difícil de tratar e alterações severas nas unhas podem afetar gravemente a qualidade de vida.

As alterações características das unhas incluem picotamento (pequenas depressões irregularmente espaçadas medindo menos de 1 mm de diâmetro), descoloração (áreas circulares que se assemelham a uma gota de óleo), hiperqueratose subungueal, desintegração da placa ungueal e onicólise (separação da placa ungueal do leito ungueal).²

Veja também Psoríase em Placas Crônicas e Artrite Psoriática artigos.

Epidemiologia da doença ungueal psoriática

• Estima-se que 40-50% dos pacientes com psoríase têm doença ungueal psoriática. e 80% dos pacientes com artrite psoriática têm doença ungueal psoriática.^{3 4}

• A doença ungueal psoriática ocorre principalmente em pacientes que também têm psoríase afetando a pele. Menos de 5% dos pacientes têm psoríase nas unhas sem qualquer envolvimento da pele.⁵

Os sinais de psoríase nas unhas variam de acordo com a parte da unha afetada e a natureza da deformidade:⁵

• Mancha de óleo ou mancha de salmão: descoloração translúcida amarelo-avermelhada no leito ungueal (a pele sob a placa ungueal); assemelha-se a uma gota de óleo sob a placa ungueal (a parte dura da unha).

• Pitting: perda de células paraceratóticas da superfície da lâmina ungueal.

• Listras de Beau: linhas transversais nas unhas devido a inflamação intermitente que causa linhas de interrupção do crescimento.

• Leuconíquia: áreas da placa ungueal branca devido a focos de paraceratose dentro do corpo da placa ungueal.

• Hiperqueratose subungueal: proliferação excessiva do leito ungueal e do hiponíquio (a junção entre a borda livre da unha e a pele da ponta do dedo). Isso pode levar à onicólise.

• Onicólise: a placa ungueal se separa de sua fixação subjacente ao leito ungueal. A placa ungueal fica esbranquiçada e pode se desprender. Pode ocorrer infecção secundária.

• Desintegração da placa ungueal: a placa ungueal enfraquece devido a doenças das estruturas subjacentes.
  

  Unha psoriática

  

  © Seenms, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

  
  

Avaliação da gravidade

O Índice de Gravidade da Psoríase Ungueal deve ser usado para avaliar a doença das unhas em ambientes especializados se houver um impacto funcional ou estético significativo ou antes e depois do início do tratamento especificamente para a doença das unhas:⁶

• Cada unha é dividida em quatro quadrantes e cada um é pontuado com 0 ou 1 para cada um dos seguintes: picotamento, leuconíquia, manchas vermelhas, desintegração da placa ungueal, onicólise, hemorragia em estilhaço, mancha de óleo e hiperqueratose do leito ungueal.

• O total de pontos para cada quadrante pode, portanto, ser de até 8 e a pontuação geral para cada unha é de 32.

A biópsia da unha geralmente não é realizada devido à sua complexidade e à relutância dos pacientes, mas pode ser inevitável em casos onde apenas uma unha é afetada.

Técnicas menos invasivas sendo exploradas incluem:⁸

• Ultrassom.

• Tomografia de coerência óptica (funciona com o princípio de que a luz infravermelha refletida de uma unha é medida e a intensidade é representada como uma função da posição).

• Microscopia de varredura a laser confocal (otimiza a resolução e o contraste de uma micrografia para produzir imagens 3D).

O diagnóstico diferencial da psoríase ungueal inclui:

• Alopecia areata: pode estar associado a depressões nas unhas e outras anormalidades nas unhas.

• Líquen plano: linhas longitudinais e depressões lineares da placa ungueal, distrofia severa e destruição completa do leito ungueal podem ocorrer.

• Infecções fúngicas nas unhas.

Veja também Distúrbios e Anormalidades das Unhas .

Muitas opções de tratamento estão disponíveis, mas não há um tratamento definitivo ou curativo consensual. Os tratamentos se concentram na melhoria dos aspectos funcionais e psicossociais da doença ungueal psoriática.

• Conselhos gerais incluem:⁹
  

  • Mantenha as unhas curtas para evitar a exacerbação da onicólise e reduzir o acúmulo de material sob a unha.

  • Evite a manicure das cutículas, pois pode provocar infecção no leito ungueal.

  • Evite unhas postiças.

• Doenças leves nas unhas que não causam desconforto ou incômodo não precisam de nenhum tratamento além de esmalte para disfarçar as imperfeições. Removedores de esmalte à base de acetona abrasivos devem ser evitados.

• Um paciente com doença dolorosa na unha do pé deve ser encaminhado a um podólogo.¹⁰

• Qualquer paciente com psoríase ungueal que tenha um impacto funcional ou estético significativo deve ser encaminhado para aconselhamento de um especialista em dermatologia.⁶

As opções de tratamento para psoríase ungueal incluem:

• Tratamentos tópicos (veja abaixo).

• Onicomicose (se presente): isso requer terapia antifúngica para melhora.

• Corticosteroides intralesionais: a injeção de acetonida de triancinolona intralesional nas dobras proximais das unhas é útil, mas dolorosa na psoríase da matriz ungueal.⁵

• Psoraleno mais luz ultravioleta A (PUVA): melhora a hiperqueratose subungueal, onicólise, descoloração e desintegração das unhas, mas não as depressões.⁸

• Terapia de avulsão.

• Terapia sistêmica para casos graves.

Uma revisão pelo Grupo de Pesquisa e Avaliação de Psoríase e Artrite Psoriática (GRAPPA) encontrou:¹¹

• Evidências insuficientes para fazer qualquer recomendação para o uso de corticosteroides tópicos, calcipotriol tópico, tazaroteno tópico, ciclosporina tópica, fumaratos de dimetilo/ésteres de ácido fumárico, fototerapia e alitretinoína.

• Havia uma baixa força de evidência para apoiar o uso de preparações de calcipotriol e corticosteroides, tacrolimo tópico, ciclosporina oral, metotrexato oral, corticosteroides intralesionais, laser de corante pulsado, acitretina, inibidores da Janus quinase e apremilast.

• A maior força das evidências de apoio foi para a recomendação de agentes biológicos, incluindo inibidores do fator de necrose tumoral e inibidores de interleucina 12/23, 17 e 23.

Tratamentos tópicos⁸

• Tratamentos tópicos: corticosteroides tópicos, ácido salicílico, calcipotriol ou tazaroteno usados isoladamente ou em combinação podem ser considerados.

• No entanto, a psoríase ungueal é geralmente refratária ao tratamento tópico. Portanto, a fototerapia ou terapia sistêmica é frequentemente necessária.⁶

• Injeções intralesionais, seja com corticosteroides, metotrexato ou ciclosporina, têm sido benéficas.

Tratamentos sistêmicos não biológicos

• A terapia sistêmica não biológica deve ser oferecida a pacientes com comprometimento funcional significativo e/ou altos níveis de sofrimento como resultado de doença grave nas unhas.⁶

• Methotrexato é recomendado como a primeira escolha de agente sistêmico para pessoas com psoríase.⁶

• No entanto, um estudo encontrou benefício moderado com o tratamento usando metotrexato ou ciclosporina e não houve diferenças significativas na eficácia entre os dois tratamentos. Uma melhoria significativa foi detectada no grupo do metotrexato para os achados da matriz ungueal e no grupo da ciclosporina para os achados do leito ungueal.⁸

Tratamentos biológicos sistêmicos

As terapias biológicas adalimumabe, efalizumabe, etanercepte, infliximabe e ustekinumabe demonstraram melhorias clinicamente importantes na psoríase ungueal usando o Índice de Gravidade da Psoríase Ungueal.⁸

Terapia de avulsão¹²

A terapia de avulsão por meios químicos ou cirúrgicos pode ser usada como uma terapia alternativa para a doença ungueal psoriática.

• A terapia de avulsão química inclui a aplicação de uma pomada na unha afetada sob oclusão por sete dias; a unha é removida sem qualquer trauma. A terapia de avulsão química é indolor, não envolve perda de sangue e é menos cara do que a avulsão cirúrgica.

• A terapia de avulsão cirúrgica pode ser realizada para a doença ungueal psoriática quando outros tratamentos falharam. A matriz (a parte do leito ungueal que está sob a unha e contém nervos, linfa e vasos sanguíneos) pode ser eletivamente ablacionada para prevenir o crescimento da unha. Este procedimento é realizado sob anestesia local.

Outras terapias físicas⁸

Outras terapias físicas tentadas incluíram radioterapia, raios Grenz, terapia a laser e terapia com feixe de elétrons.

A psoríase ungueal está associada a desconforto em muitos pacientes e leva a um comprometimento funcional significativo e estresse psicológico.¹³

A doença ungueal psoriática não está associada a um aumento na mortalidade, mas pode ser refratária ao tratamento e, portanto, pode ter efeitos significativos a longo prazo na qualidade de vida.⁸

Para cuidados preventivos, as unhas devem ser mantidas secas e protegidas de traumas para evitar o fenômeno de Köbner (lesões que aparecem no local da lesão - frequentemente escrito como fenômeno de Koebner) e possíveis infecções secundárias.