Medicamentos antifúngicos

Medicamentos antifúngicos disponíveis¹

• Antifúngicos triazólicos: fluconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol.

• Antifúngicos imidazólicos: clotrimazol, econazol, miconazol, cetoconazol e tioconazol.

• Antifúngicos polienos: anfotericina, nistatina.

• Antifúngicos equinocandinas: anidulafungina, caspofungina e micafungina.

• Outros antifúngicos: incluem flucitosina, griseofulvina, terbinafina e amorolfina.

NB: os comprimidos de griseofulvina ainda estão disponíveis, mas foram amplamente substituídos por outros agentes antifúngicos. No entanto, ainda é o medicamento de escolha para infecções por trichophyton em crianças.

Medicamentos antifúngicos podem ser usados topicamente ou sistemicamente. A maioria das infecções fúngicas localizadas são tratadas com preparações tópicas, mas o tratamento sistêmico pode ser necessário para doenças do couro cabeludo, infecções disseminadas, propagação sistêmica, infecções intratáveis e indivíduos imunocomprometidos.

Vulvovaginite candidíase²

Veja o artigo separado sobre Candidíase Vaginal e Vulvar.

• Fluconazol oral em dose única é o tratamento de primeira linha.

• Imidazóis tópicos (por exemplo, creme de clotrimazol 1%) podem ser um complemento útil ao fluconazol oral se houver sintomas vulvares.

• Os medicamentos intravaginais de imidazol (clotrimazol, econazol, fenticonazol e miconazol) podem ser usados se o fluconazol for contraindicado ou não tolerado.

• Os medicamentos imidazólicos (clotrimazol, econazol, fenticonazol e miconazol) são eficazes no tratamento da candidíase vulvovaginal.O tratamento oral com fluconazol ou itraconazol também é eficaz.

• O tratamento antifúngico oral deve ser evitado durante a gravidez; o clotrimazol intravaginal é preferido nesta situação.

• Na candidíase vulvovaginal recorrente, pode ser utilizado um regime de indução e manutenção: três doses de fluconazol oral de 150 mg tomadas a cada três dias, e depois uma dose de fluconazol oral tomada semanalmente por até seis meses.

• Para vulvovaginite candidíase grave, o tratamento deve ser repetido após 72 horas; ou seja, fluconazol 150 mg por via oral no dia 1 e no dia 4, ou clotrimazol 500 mg em óvulos no dia 1 e no dia 4.

Em indivíduos imunocomprometidos, são recomendados antifúngicos orais por sete dias ou preparações intravaginais por 6-14 dias.

Candidíase oral³

Veja o artigo separado sobre Candidíase.

• A terapia de primeira linha é com tratamento tópico com gel de miconazol.

• A suspensão de nistatina é um tratamento de segunda linha.

• Para candidíase extensa ou grave, prescrever fluconazol oral 50 mg por dia durante 14 dias.

• Em pessoas com HIV e candidíase oral, prescrever fluconazol oral 200 mg no primeiro dia, e fluconazol oral 100-200 mg diariamente por 14 dias.

• Crianças devem receber apenas tratamento anticandidal tópico. Ofereça gel oral de miconazol como primeira linha (uso fora do rótulo em crianças com menos de 4 meses de idade). Ofereça suspensão de nistatina (uso fora do rótulo em neonatos) se o gel oral de miconazol for inadequado.

Infecções nas unhas⁴

Veja o artigo separado sobre Infecções Fúngicas nas Unhas.

• Para infecções leves, use esmalte de unha tópico de amorolfina como primeira linha. Use por seis meses para unhas das mãos e 9-12 meses para unhas dos pés.

• Terbinafina oral é o tratamento oral de primeira linha. Trate por um período entre seis semanas e três meses para unhas das mãos e entre três e seis meses para unhas dos pés.

• A terbinafina oral pode causar lesão hepática induzida por medicamentos e requer monitoramento dos testes de função hepática durante a terapia. No entanto, esse risco é relativamente pequeno - com uma probabilidade estimada de desenvolver níveis elevados de aminotransferases séricas que exigem a interrupção do tratamento de 0,44% para tratamentos superiores a oito semanas, e lesão hepática clinicamente aparente devido à terbinafina ocorrendo raramente (entre 1 em 50.000 a 1 em 120.000 prescrições).⁵

• O itraconazol oral é uma alternativa. (A terbinafina é mais eficaz contra infecções de unha por dermatófitos. Ela possui atividade fungistática contra Candida albicans. O itraconazol é altamente eficaz contra Candida spp. mas muito menos contra dermatófitos.) Prescreva itraconazol como terapia pulsada, 200 mg duas vezes ao dia por uma semana, repetindo o curso após 21 dias. Devem ser usados dois pulsos para unhas das mãos e três para unhas dos pés.

• Griseofulvina pode ser considerada se tanto a terbinafina quanto o itraconazol estiverem contraindicados.

Infecções de pele⁶

Veja os artigos separados sobre Candidíase, Tinea Capitis, Pitiríase Versicolor e Dermatofitose (Infecções por Tinea).

• Antifúngicos tópicos devem ser prescritos na maioria dos casos. Terbinafina e os imidazóis (clotrimazol, econazol e miconazol) são todos eficazes.

• O tratamento sistêmico é indicado apenas em infecções cutâneas graves e extensas, ou se houver infecção sistêmica associada (por exemplo, em pessoas imunossuprimidas), ou na rara pessoa que não responde ao tratamento tópico.

• O tratamento oral é recomendado como primeira linha para tinea capitis.⁷ Isso seria griseofulvina ou terbinafina (fora do rótulo). A amostragem microbiológica deve ser realizada antes de iniciar o tratamento, para orientar a escolha do antifúngico posteriormente. Um shampoo tópico pode ser usado junto com antifúngicos orais, nas primeiras duas a quatro semanas de tratamento oral, para reduzir o risco de transmissão para outras pessoas. Cremes de imidazol por uma semana são outra opção. Se o diagnóstico for certo e houver expertise e experiência apropriadas disponíveis, o tratamento pode ser iniciado nos cuidados primários; caso contrário, deve-se buscar aconselhamento especializado.

Infecções fúngicas no ouvido

Veja o artigo separado sobre Infecção Fúngica no Ouvido (Otomicose).

Infecções fúngicas oculares

A maioria dos fungos que causam infecções orbitais são organismos aeróbicos ubíquos que são comensais normais dos tratos respiratório, gastrointestinal e genital feminino, além de, às vezes, estarem presentes na conjuntiva normal.

Infecções fúngicas nos olhos são raras em países ocidentais; são mais frequentemente observadas em regiões tropicais e subtropicais.

Infecções fúngicas do olho podem causar celulite orbital, dacriocistite, conjuntivite, ceratite e endoftalmite.⁸ Assim, eles podem atuar em um nível superficial ou penetrar profundamente no olho.⁹

O tratamento com medicação antifúngica é iniciado e monitorado por uma equipe especializada em oftalmologia. Amostras, como raspados de córnea, terão sido obtidas antes do início da terapia. Qualquer tratamento com esteroides precisa ser descontinuado. Preparações antifúngicas para os olhos geralmente não estão disponíveis e precisam ser especificamente preparadas sob a direção de um especialista para cada paciente.¹

Infecções fúngicas sistêmicas

Veja também os artigos separados sobre Aspergilose, Candidíase, Criptococose, Infecções Fúngicas Pulmonares e Micoses Sistêmicas.

O tratamento especializado é necessário na maioria das formas de infecções fúngicas sistêmicas ou disseminadas.

Pacientes imunocomprometidos¹

Pacientes imunocomprometidos estão em maior risco de infecções fúngicas e podem precisar de medicamentos antifúngicos profiláticos. O manejo é um desafio, uma área especializada, e as diretrizes variam.¹⁰

Os antifúngicos triazólicos orais são os medicamentos de escolha para profilaxia. O fluconazol é absorvido de forma mais confiável do que o itraconazol, mas não é eficaz contra Aspergillus spp. Portanto, o itraconazol é preferido em pacientes com risco de aspergilose invasiva. (O voriconazol é o tratamento de escolha para aspergilose estabelecida.)

O posaconazol pode ser usado para profilaxia em pacientes que estão passando por transplante de células-tronco hematopoéticas ou recebendo quimioterapia para leucemia mieloide aguda e síndrome mielodisplásica, especialmente se a incidência de doenças fúngicas invasivas for alta.¹¹ Micafungina pode ser usada quando fluconazol, itraconazol ou posaconazol não podem ser usados.

Amfotericina por infusão intravenosa ou caspofungina é usada para o tratamento empírico de infecções fúngicas graves. Caspofungina não é eficaz contra infecções fúngicas do sistema nervoso central.

NB: muitos preparados de nistatina foram retirados. Isso inclui creme vaginal, pessários, pastilhas e Tri-Adcortyl Otic®.

Muitos medicamentos antifúngicos têm efeitos adversos semelhantes. Todos eles podem causar desconforto gastrointestinal, erupções cutâneas, dores de cabeça, etc. Além disso:

• Amfotericina pode causar dor muscular e articular, hipocalemia/hipomagnesemia, perda auditiva, diplopia, convulsões ou neuropatia periférica.

• Fluconazol pode causar anormalidades nos testes de função hepática e erupção cutânea - necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-Johnson foram relatados.

• Griseofulvina pode agravar ou precipitar lúpus eritematoso sistêmico (LES).

• A flucitosina pode causar aplasia medular.

• A aplicação de imidazóis tópicos pode ser dolorosa em alguns casos onde há inflamação particularmente grave.

• Terbinafina está associada à perda de paladar.