Medicamentos antifúngicos disponíveis¹

• Antifúngicos triazólicos: fluconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol.

• Antifúngicos imidazólicos: clotrimazol, econazol, miconazol, cetoconazol e tioconazol.

• Antifúngicos polienos: anfotericina, nistatina.

• Antifúngicos equinocandinas: anidulafungina, caspofungina e micafungina.

• Outros antifúngicos: incluem flucitosina, griseofulvina, terbinafina e amorolfina.

NB: os comprimidos de griseofulvina ainda estão disponíveis, mas foram amplamente substituídos por outros agentes antifúngicos. No entanto, ainda é o medicamento de escolha para infecções por trichophyton em crianças.

Medicamentos antifúngicos podem ser usados topicamente ou sistemicamente. A maioria das infecções fúngicas localizadas são tratadas com preparações tópicas, mas o tratamento sistêmico pode ser necessário para doenças do couro cabeludo, infecções disseminadas, propagação sistêmica, infecções intratáveis e indivíduos imunocomprometidos.

Vulvovaginite candidíase²

See the separate article on Candidíase Vaginal e Vulvar.

• Fluconazol oral em dose única é o tratamento de primeira linha.

• Imidazóis tópicos (por exemplo, creme de clotrimazol 1%) podem ser um complemento útil ao fluconazol oral se houver sintomas vulvares.

• Os medicamentos intravaginais de imidazol (clotrimazol, econazol, fenticonazol e miconazol) podem ser usados se o fluconazol for contraindicado ou não tolerado.

• Os medicamentos imidazólicos (clotrimazol, econazol, fenticonazol e miconazol) são eficazes no tratamento da candidíase vulvovaginal.O tratamento oral com fluconazol ou itraconazol também é eficaz.

• O tratamento antifúngico oral deve ser evitado durante a gravidez; o clotrimazol intravaginal é preferido nesta situação.

• Na candidíase vulvovaginal recorrente, pode ser utilizado um regime de indução e manutenção: três doses de fluconazol oral de 150 mg tomadas a cada três dias, e depois uma dose de fluconazol oral tomada semanalmente por até seis meses.

• Para vulvovaginite candidíase grave, o tratamento deve ser repetido após 72 horas; ou seja, fluconazol 150 mg por via oral no dia 1 e no dia 4, ou clotrimazol 500 mg em óvulos no dia 1 e no dia 4.

Em indivíduos imunocomprometidos, são recomendados antifúngicos orais por sete dias ou preparações intravaginais por 6-14 dias.

Candidíase oral³

See the separate article on Candidíase.

• A terapia de primeira linha é com tratamento tópico com gel de miconazol.

• A suspensão de nistatina é um tratamento de segunda linha.

• Para candidíase extensa ou grave, prescrever fluconazol oral 50 mg por dia durante 14 dias.

• Em pessoas com HIV e candidíase oral, prescrever fluconazol oral 200 mg no primeiro dia, e fluconazol oral 100-200 mg diariamente por 14 dias.

• Crianças devem receber apenas tratamento anticandidal tópico. Ofereça gel oral de miconazol como primeira linha (uso fora do rótulo em crianças com menos de 4 meses de idade). Ofereça suspensão de nistatina (uso fora do rótulo em neonatos) se o gel oral de miconazol for inadequado.

Infecções nas unhas⁴

See the separate article on Infecções Fúngicas nas Unhas.

• Para infecções leves, use esmalte de unha tópico de amorolfina como primeira linha. Use por seis meses para unhas das mãos e 9-12 meses para unhas dos pés.

• Terbinafina oral é o tratamento oral de primeira linha. Trate por um período entre seis semanas e três meses para unhas das mãos e entre três e seis meses para unhas dos pés.

• A terbinafina oral pode causar lesão hepática induzida por medicamentos e requer monitoramento dos testes de função hepática durante a terapia. No entanto, esse risco é relativamente pequeno - com uma probabilidade estimada de desenvolver níveis elevados de aminotransferases séricas que exigem a interrupção do tratamento de 0,44% para tratamentos superiores a oito semanas, e lesão hepática clinicamente aparente devido à terbinafina ocorrendo raramente (entre 1 em 50.000 a 1 em 120.000 prescrições).⁵

• Oral itraconazole is an alternative. (Terbinafine is most effective against dermatophyte nail infections. It has fungistatic activity against Candida albicans. Itraconazole is highly active against Candida spp. but much less so against dermatophytes.) Prescribe itraconazole as pulsed therapy, 200 mg twice a day for a week, repeating the course after 21 days. Two pulses should be used for fingernails, and three for toenails.

• Griseofulvina pode ser considerada se tanto a terbinafina quanto o itraconazol estiverem contraindicados.

Infecções de pele⁶

See the separate articles on Candidíase, Tinea Capitis, Pitiríase Versicolor e Dermatofitose (Infecções por Tinea).

• Antifúngicos tópicos devem ser prescritos na maioria dos casos. Terbinafina e os imidazóis (clotrimazol, econazol e miconazol) são todos eficazes.

• O tratamento sistêmico é indicado apenas em infecções cutâneas graves e extensas, ou se houver infecção sistêmica associada (por exemplo, em pessoas imunossuprimidas), ou na rara pessoa que não responde ao tratamento tópico.

• O tratamento oral é recomendado como primeira linha para tinea capitis.⁷ This would be griseofulvin or terbinafine (off-label.) Microbiological sampling should be performed prior to starting treatment, to guide antifungal choice later. A topical shampoo can be used alongside oral antifungals, for the first two to four weeks of oral treatment, to reduce the risk of transmission to others. Imidazole creams for one week are another option. If the diagnosis is certain and there is appropriate expertise and experience available, treatment can be initiated in primary care; otherwise, specialist advice should be sought.

Infecções fúngicas no ouvido

See the separate article on Infecção Fúngica no Ouvido (Otomicose).

Infecções fúngicas oculares

A maioria dos fungos que causam infecções orbitais são organismos aeróbicos ubíquos que são comensais normais dos tratos respiratório, gastrointestinal e genital feminino, além de, às vezes, estarem presentes na conjuntiva normal.

Infecções fúngicas nos olhos são raras em países ocidentais; são mais frequentemente observadas em regiões tropicais e subtropicais.

Infecções fúngicas do olho podem causar celulite orbital, dacriocistite, conjuntivite, ceratite e endoftalmite.⁸ Thus, they can work at a superficial level or penetrate deeply into the eye.⁹

O tratamento com medicação antifúngica é iniciado e monitorado por uma equipe especializada em oftalmologia. Amostras, como raspados de córnea, terão sido obtidas antes do início da terapia. Qualquer tratamento com esteroides precisa ser descontinuado. Preparações antifúngicas para os olhos geralmente não estão disponíveis e precisam ser especificamente preparadas sob a direção de um especialista para cada paciente.¹

Infecções fúngicas sistêmicas

See also the separate articles on Aspergilose, Candidíase, Criptococose, Infecções Fúngicas Pulmonares e Micoses Sistêmicas.

O tratamento especializado é necessário na maioria das formas de infecções fúngicas sistêmicas ou disseminadas.

Pacientes imunocomprometidos¹

Pacientes imunocomprometidos estão em maior risco de infecções fúngicas e podem precisar de medicamentos antifúngicos profiláticos. O manejo é um desafio, uma área especializada, e as diretrizes variam.¹⁰

Oral triazole antifungals are the drugs of choice for prophylaxis. Fluconazole is more reliably absorbed than itraconazole but is not effective against Aspergillus spp. Therefore, itraconazole is preferred in patients at risk of invasive aspergillosis. (Voriconazole is the treatment of choice for established aspergillosis.)

O posaconazol pode ser usado para profilaxia em pacientes que estão passando por transplante de células-tronco hematopoéticas ou recebendo quimioterapia para leucemia mieloide aguda e síndrome mielodisplásica, especialmente se a incidência de doenças fúngicas invasivas for alta.¹¹ Micafungin can be used when fluconazole, itraconazole or posaconazole cannot be used.

Amfotericina por infusão intravenosa ou caspofungina é usada para o tratamento empírico de infecções fúngicas graves. Caspofungina não é eficaz contra infecções fúngicas do sistema nervoso central.

NB: muitos preparados de nistatina foram retirados. Isso inclui creme vaginal, pessários, pastilhas e Tri-Adcortyl Otic®.

Muitos medicamentos antifúngicos têm efeitos adversos semelhantes. Todos eles podem causar desconforto gastrointestinal, erupções cutâneas, dores de cabeça, etc. Além disso:

• Amfotericina pode causar dor muscular e articular, hipocalemia/hipomagnesemia, perda auditiva, diplopia, convulsões ou neuropatia periférica.

• Fluconazole may cause LFT abnormalities, and rash - necrólise epidérmica tóxica e Síndrome de Stevens-Johnson have been reported.

• Griseofulvin may aggravate or precipitate lúpus eritematoso sistêmico (LES).

• A flucitosina pode causar aplasia medular.

• A aplicação de imidazóis tópicos pode ser dolorosa em alguns casos onde há inflamação particularmente grave.

• Terbinafina está associada à perda de paladar.