Sarna

O que é sarna?

Escabiose é uma erupção cutânea que causa coceira, provocada pelo ácaro parasita Sarcoptes scabiei. A sarna tem causado infestação pruriginosa em humanos por mais de 2.500 anos, pelo menos desde o período romano. Os romanos usavam 'sarna' para descrever qualquer doença de pele que causasse coceira. A palavra sarna é derivada do latim 'scabere', que significa 'coçar'. O ácaro foi identificado no século XVII e descrito por um médico italiano, Giovanni Cosimo Bonomo, tornando-se uma das primeiras doenças a ter uma causa conhecida.¹

Frequentemente é difícil de diagnosticar devido ao espectro de sinais e sintomas associados e à sua semelhança clínica com outras condições.

Globalmente, é um enorme problema de saúde pública, causando morbidade e mortalidade significativas em países em desenvolvimento, e a sensação de que tem sido negligenciado levou à formação da Aliança Internacional para o Controle da Escabiose (IACS).² Também há preocupações sobre o aumento da resistência aos medicamentos atualmente disponíveis.

A fêmea do ácaro da sarna tem cerca de 0,4 mm de comprimento, e o macho tem cerca de metade desse tamanho. Após o acasalamento na superfície da pele, o macho morre e a fêmea escava túneis na epiderme, depositando ovos ao longo do túnel. O desenvolvimento do ovo até o adulto leva cerca de 10-15 dias. Os ácaros adultos então retornam à superfície da pele para se multiplicar. Os ácaros morrem após 4-6 semanas.

Um hospedeiro médio abriga 10-12 ácaros, mas isso pode ser muito aumentado em pacientes imunocomprometidos. Os ácaros fêmeas podem se mover a até 2,5 cm por minuto, mas não pulam nem voam. Normalmente, é necessário um contato de pele de 10-15 minutos para que os ácaros sejam passados de um hospedeiro para outro. A sarna clássica geralmente é transmitida apenas por contato direto com a pele. A sarna crostosa (uma variedade mais severa, veja abaixo) também pode ser transmitida através de roupas de cama, toalhas, roupas e móveis.

Há um período de infecção assintomática. O prurido desenvolve-se como uma reação alérgica à infecção, cerca de 4-6 semanas após a infestação. A infecção pode ser transmitida a outros durante a fase assintomática. Portanto, é necessário um alto índice de suspeita clínica para sarna.⁴

• Superlotação.

• Pobreza, estado nutricional deficiente.

• Desabrigado.

• Má higiene.

• Instituições. Casas de repouso no Reino Unido, campos de refugiados em algumas partes do mundo.

• Demência.

• Contato sexual.

• Crianças, especialmente em países em desenvolvimento.

• Supressão imunológica (por exemplo, infecção por HIV). Assim como os idosos, indivíduos imunocomprometidos estão em risco particular da variante crostosa. Eles tendem a apresentar lesões clinicamente atípicas e são frequentemente diagnosticados erroneamente, causando um atraso no tratamento adequado e aumentando o risco de uma epidemia local.

A sarna é uma das doenças de pele mais comuns em todo o mundo, afetando mais de 400 milhões de pessoas anualmente. A sarna afeta especialmente crianças pequenas e tem o maior impacto em condições de vida pobres e superlotadas.⁷

A sarna é mais comum entre crianças e jovens adultos e não há consistência em ser mais comum em homens ou mulheres, variando de acordo com a geografia. ⁸

No Reino Unido, surtos podem ocorrer em lares residenciais ou de idosos, hospitais, prisões e ocasionalmente em escolas. O diagnóstico tardio contribui significativamente para os surtos. Em outras partes do mundo, aqueles em situações de superlotação, como campos de refugiados, estão particularmente em risco. A prevalência está fortemente associada à superlotação e à pobreza.⁹

A sarna pode ser difícil de diagnosticar, pois os achados do exame podem ser sutis. Pistas importantes incluem prurido intenso que piora à noite, contatos próximos que apresentam sintomas semelhantes e um histórico de exposição. Os achados do exame incluem linhas brancas, indicativas do túnel cavado pelo ácaro, que ocorrem classicamente nos espaços interdigitais, nas aréolas das mamas femininas ou na genitália masculina, mas podem ser encontradas em outras partes do corpo.

• Na infestação primária, os sinais e sintomas só se desenvolvem após 3-6 semanas. Contatos infectados podem ser assintomáticos por até um mês, razão pela qual é sugerido o tratamento empírico de todos os contatos significativos. Os sintomas reaparecem dentro de 1-3 dias se a pessoa for reinfestada; esse início mais rápido se deve à sensibilização prévia.

• O sintoma mais comum apresentado é a coceira generalizada. Isso geralmente piora à noite e quando a pessoa está aquecida. Um histórico de vários membros da família sofrendo com coceira é fortemente sugestivo de sarna. Coçar predispõe a infecções bacterianas secundárias.

• Ao exame, as alterações na pele variam. As lesões podem ser pápulas, vesículas, pústulas e nódulos. Lesões papulares ou vesiculares eritematosas são geralmente vistas nos locais das tocas. A erupção papular mais disseminada, simétrica e pruriginosa não está nas áreas das tocas ou de atividade evidente de ácaros. Isso é mais comumente visto ao redor das axilas, na região peri-areolar dos seios em mulheres, e no abdômen, nádegas e coxas. Marcas de escoriação são comuns e podem ser mais acentuadas do que a erupção subjacente.
  

  Sarna nas mãos e dedos

  

  © Gzzz (Trabalho próprio), CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

• Os túneis podem ser visíveis como linhas finas, onduladas, acinzentadas, escuras ou prateadas, de 2 a 15 mm de comprimento, às vezes com um pequeno ponto (o ácaro) na extremidade fechada. Eles são mais frequentemente vistos nos espaços interdigitais das mãos, superfícies flexoras dos pulsos e cotovelos, axilas, tornozelos, pés, áreas das nádegas, genitália masculina e área peri-areolar em mulheres.
  

  Sarna no braço

  

  © Steschke (Trabalho próprio), CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

• Algumas autoridades descrevem o sinal de 'rastro': os túneis da sarna são seguidos por um padrão de escamas semelhante ao 'rastro' deixado na superfície da água por um pássaro em movimento ou um barco. O sinal de 'rastro' é específico para a sarna, pode ser visto a olho nu e indica a localização do ácaro.

• Podem desenvolver-se nódulos. Estes ocorrem particularmente nos cotovelos, pregas axilares anteriores, pênis e escroto. São firmes, de cor vermelho opaco ou marrom, e podem ser muito pruriginosos. Podem persistir por semanas ou meses após o tratamento e não indicam necessariamente uma infestação ativa, mas sim o resultado de uma reação alérgica crônica ao ácaro. Pápulas inflamatórias e nódulos na genitália masculina, às vezes com túneis visíveis, são diagnósticos de sarna.

• A pele espessa é relativamente resistente, por isso é poupada nas solas dos pés e na região superior das costas em adultos. Crianças pequenas, idosos e imunocomprometidos também podem ter envolvimento das palmas e solas, bem como lesões no rosto, pescoço, orelha e couro cabeludo.

• Mesmo uma única escavação é patognomônica, mas as escavações são frequentemente obliteradas por banho, coceira, crostas ou superinfecção.

• Pápulas são pequenas e eritematosas. Podem ser esparsas ou numerosas e próximas umas das outras. Com o tempo, as pápulas podem se transformar em vesículas e bolhas.

• Pápulas e vesículas frequentemente evoluem para escoriações, exacerbações de eczema, infecções secundárias e crostas.

• Sarna crostosa é uma hiperinfestação com milhares de ácaros presentes em escamas esfoliantes, devido à resposta imunológica insuficiente do hospedeiro. Aqueles em risco incluem:

  • Aqueles com imunossupressão (por exemplo, infecção por HIV não controlada, leucemia ou linfoma).

  • Pacientes idosos, particularmente aqueles que estão fisicamente incapacitados.

  • Aqueles com sensibilidade periférica reduzida.

• Cerca de 40% das pessoas com sarna crostosa não apresentam nenhum desses fatores predisponentes.

• Lesões crostosas hiperqueratóticas geralmente afetam as mãos, pés, unhas, couro cabeludo e orelhas, mas todas as áreas da pele, incluindo o couro cabeludo e o tronco, podem ser afetadas.

• Sarna crostosa é uma doença de pele hiperqueratósica que se assemelha à psoríase.

• Pode apresentar linfadenopatia generalizada e estar associada à eosinofilia.

• Sepse é uma complicação frequente, pois as fissuras fornecem um ponto de entrada para bactérias.

• Esta forma de sarna é muito contagiosa e é muito mais difícil de erradicar do que a sarna clássica.

O diagnóstico incorreto é comum e outros distúrbios de pele, especialmente aqueles que causam coceira, devem ser considerados, incluindo:

• Mordidas de insetos.

• Piolhos pubianos e piolhos do corpo.

• Eczema atópico.

• Tinea.

• Foliculite.

• Impetigo.

• Dermatite de contato.

• Líquen plano.

• Dermatite herpetiforme.

• Lúpus eritematoso sistêmico.

• Pemfigoide bolhoso.

• Urticária pigmentosa.

• Dermatite seborreica.

• Psoríase.

• Prurigo nodular.

• O diagnóstico é em grande parte clínico. A dermatoscopia pode ajudar na identificação de túneis ou até mesmo ocasionalmente de ácaros.¹²

• O teste de buraco de tinta pode ser útil para confirmar buracos. A tinta é esfregada sobre um buraco (por exemplo, com a superfície de uma ponta de caneta-tinteiro) e depois removida com um algodão embebido em álcool. A tinta penetrará no buraco, delineando-o.

• O diagnóstico pode ser confirmado ao se raspar a pele de uma área afetada, colocar o material em uma lâmina de vidro com uma gota de hidróxido de potássio a 10% e observar um ácaro adulto, ovo ou casca de ovo sob um microscópio de luz.

• Embora a sensibilidade das raspagens de pele seja baixa, é muito específica e um ácaro ou ovos vistos ao microscópio eliminarão qualquer dúvida.

• Todos os membros da casa, contatos próximos e contatos sexuais devem ser tratados simultaneamente com o paciente índice. É importante que todos os contatos apliquem o tratamento no mesmo dia para reduzir o risco de reinfestação por um contato não tratado. Os pacientes devem ser aconselhados a evitar contato corporal próximo até que eles e seus parceiros tenham concluído o tratamento.

• O método principal de tratamento para a sarna é a aplicação tópica de uma preparação parasiticida durante a noite em todo o corpo, da cabeça aos pés. Isso deve ser repetido uma semana depois.

• Aplique o tratamento em todo o corpo, incluindo o couro cabeludo, pescoço, rosto e orelhas, e especialmente entre os dedos das mãos e dos pés e sob as unhas. O tratamento não deve ser aplicado após um banho quente (pois isso aumenta a absorção sistêmica e remove o medicamento do local de tratamento). Se as mãos forem lavadas, o líquido ou creme deve ser reaplicado.

  • Primeira linha: o creme dérmico de permetrina 5% é o mais amplamente estudado. Demonstrou ser mais eficaz do que o crotamiton tópico e a ivermectina oral. Pacientes com sarna crostosa 'Norueguesa' podem necessitar de duas ou três aplicações em dias consecutivos para garantir que penetre o suficiente nas áreas hiperqueratóticas para matar todos os ácaros.

  • Segunda linha: malathion 0,5% líquido aquoso.

  • O creme ou loção de Crotamiton 10% é menos eficaz do que a permetrina e não é recomendado devido à sua baixa eficácia. Pode ajudar a aliviar a coceira causada pela sarna.

  • A ivermectina oral é usada para sarna resistente e sarna crostosa; uma segunda dose não deve ser administrada dentro de duas semanas após a primeira dose, a menos que haja novas lesões específicas de sarna ou exame parasitológico positivo.

  NB:

  • Procure aconselhamento especializado para crianças com menos de 2 meses - a sarna é rara nesta faixa etária e a permetrina não é licenciada para esta idade.

  • Mulheres que estão amamentando ou grávidas com sarna podem ser tratadas com creme dérmico de permetrina 5% (ou malatião se a permetrina for contraindicada), embora nenhum dos dois seja especificamente licenciado para tal; no entanto, não há indicação de que qualquer produto seja prejudicial ao feto ou à criança. As mães que amamentam devem remover o líquido ou creme dos mamilos antes de amamentar e reaplicar o tratamento depois.

• Roupas, toalhas e roupas de cama devem ser lavadas na máquina (a 50°C ou mais) para prevenir a reinfestação e transmissão. Itens que não podem ser lavados podem ser mantidos em sacos plásticos por pelo menos 72 horas para conter os ácaros até que morram. É improvável que o ácaro da sarna sobreviva 72 horas longe da pele humana.

• Surto de sarna em uma residência ou casa de repouso deve ser encaminhado à Saúde Pública. Todos os residentes, funcionários e suas famílias são tratados simultaneamente em uma data de tratamento acordada; o tratamento de contatos assintomáticos é responsabilidade da saúde pública e os médicos de família não devem ser solicitados a fazer isso, a menos que tenham concordado previamente com um serviço aprimorado e com recursos.

• O risco de transmissão de sarna é baixo nas escolas; não é necessário exclusão, mas as crianças devem ser orientadas a evitar contato físico próximo com outras pessoas até 24 horas após a primeira dose do tratamento. Se a criança for muito jovem para aderir a isso, é indicada a exclusão por 24 horas.¹⁶

• Tratamento da coceira:

  • Os anti-histamínicos têm pouca utilidade no tratamento do prurido. Um anti-histamínico oral sedativo à noite pode ajudar a dormir e, assim, reduzir a coceira.

  • O creme ou loção de crotamiton possui qualidades calmantes e pode ajudar a aliviar a coceira causada pela sarna.

  • Cremes esteroides de baixa dosagem ou emolientes simples e hidratantes armazenados na geladeira também podem aliviar o desconforto. Cremes esteroides devem ser usados apenas quando os ácaros da sarna tiverem sido definitivamente erradicados.

• Suspeitar de falha no tratamento quando:

  • A coceira persiste por mais de 2-4 semanas após a primeira aplicação de um inseticida.

  • O tratamento não foi aplicado conforme instruído ou não foi coordenado entre os contatos próximos.

  • Novas tocas aparecem.

  
  Se o tratamento aplicado incorretamente falhou, repita, garantindo que todos estejam claros quanto às instruções. Quando o tratamento corretamente aplicado foi ineficaz, administre um curso de uma preparação parasiticida diferente. Isso reduz o desenvolvimento de resistência ao medicamento.

• Infecções bacterianas secundárias devem ser tratadas com antibióticos se forem significativas.

• As diretrizes da Associação Britânica para Saúde Sexual e HIV (BASHH), desenvolvidas para uso em clínicas GUM, sugerem que aqueles com sarna devem ser submetidos a uma triagem completa de IST, pois há evidências anedóticas de que as taxas de outras infecções são semelhantes às de outros frequentadores.

• A sarna pode causar surtos ou reativação de eczema ou psoríase.

• Infecção bacteriana secundária. Esta é uma causa de muita morbidade e mortalidade, especialmente no mundo em desenvolvimento.¹⁷ Estão particularmente envolvidos Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes. Celulite, impetigo e abscessos podem ser o resultado, e a infecção bacteriana da pele pode predispor ainda mais a infecções invasivas e sepse. S. pyogenes infecção secundária à sarna é um fator de risco para glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda e possivelmente febre reumática aguda. A sarna crostosa tem uma alta taxa de mortalidade devido à sepse secundária em imunossuprimidos.

• Nódulos de sarna podem necessitar de injeção intranodular de corticosteroide para resolução completa.

• Aqueles cuja imunidade é altamente sensível podem apresentar dermatite extensa ou até eritrodermia.

• A sarna tem estigma social e pode causar danos psicológicos com delírios persistentes de parasitose, vergonha ou culpa.

• A sarna persiste indefinidamente a menos que seja tratada. O tratamento, se aplicado corretamente, tem uma alta chance de cura. Em áreas endêmicas, a reinfestação é provável.
  

  A coceira pode persistir por até duas semanas após o tratamento: avise os pacientes que isso não significa que o tratamento falhou. No entanto, se a coceira estiver se tornando mais intensa e persistir por mais de seis semanas, isso sugere falha no tratamento.

• A sarna crostosa em pessoas com HIV pode ser muito difícil de eliminar e requer um regime de tratamento mais prolongado.